成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法实施细则

1. 成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法实施细则

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成都市人民政府令第l54号《成都市城镇职工基本医疗保险办法》已经2008年11月3日市政府第22次常务会议讨论通过，现予以公布，自2009年1月1日起施行。市长葛红林二零零八年十一月十八日成都市劳动和社会保障局关于执行市政府154和155号令有关问题的复函成劳社函〔2009〕40号成都市医疗保险管理局：你局《关于执行市政府令第154、155号有关问题的请示》（成医报[2009]9号）收悉。对你们所提出的问题，经研究现答复如下：第一部分成都市城镇职工基本医疗保险一、《办法》第六条所指的个体参保人员，包括无雇工的个体工商户、自由职业者、灵活就业人员和按省、市政府文件规定，以个体身份参加城镇职工基本医疗保险的其他人员。二、《办法》第十条第六款“入院前3日内”是指办理住院手续的前3日。例如：李某5号办理入院手续，在2号至5号这个期间，在办理入院手续的医院发生的门诊阳性特殊检查费（以发票记载时间为准）纳入统筹基金报销。三、《办法》第十条第六款“特殊检查”是指符合基本医疗保险支付范围的X线造影、磁共振扫描（MRI）、X线计算机体层扫描（CT）、彩色多普勒超声检查、伽马照相、单光子发射计算机断层显像（SPECT）、白血病残留病灶检测、肿瘤相关抗原测定、动态心电图、动态脑电图、纤维支气管镜检、胃镜、肠镜、组织病理学检查与诊断、经纤支镜防污染采样刷检查等诊疗设备检查。四、《办法》第十三条第二项“实施单项价格在1000元以上手术费“，仅指手术项目本身，不包含麻醉、材料、护理、监测等相关费用。五、《办法》第十六条第一款规定的连续不间断缴费，是指在2009年1月前，已在单位和有雇工的个体工商户参加本市基本医疗保险的人员，从2009年1月1日起缴纳基本医疗保险费不得间断。如有中断，按《办法》第十八条规定处理。六、《办法》十六条第二款中表述的“以个体身份连续不间断参加城镇职工基本医疗保险”，是指与原单位解除劳动关系后，应在4个月内以个体身份接续医疗保险。连续不间断缴费时间是指2001年1月1日前因破产、改制或机构改革等原因离开单位的人员，从2001年1月1日起至达到法定退休年龄不间断缴纳基本医疗保险费；2001年1月1日后因破产、改制或机构改革等原因离开单位的人员，从与单位解除劳动关系之日起至达到法定退休年龄应不间断缴纳基本医疗保险费，如有中断应予以补缴。七、2009年1月1日后，成都市行政区域内因土地被依法征用并进行非农业人口登记的人员，征地部门一次性为其缴纳的基本医疗保险费年限，缴费时间从征地补偿安置方案批准之日往前计算。计算出的时间在2009年1月以前的，视为本办法实施前参保，反之则是办法实施后参保。例：张某2016年土地被依法征用并进行非农业人口登记，征地部门一次性为其缴纳基本医疗保险费10年，即2016-10=2006年，张某属于本《办法》实施前参保。八、为确保我市退休人员的门诊医疗待遇不降低，经研究决定，《实施细则》第八条的规定停止执行。从2009年1月1日起，本市退休人员医疗保险个人账户的划拨，严格按照市政府154号令的规定划入。机关、事业单位申报退休人员的个人账户金时，需提供有人事局签章的退休人员退休金审批表，养老关系在省上的，需提供经省社保经办部门确认的退休人员养老金发放证明。九、精神类疾病初次申请门诊特殊疾病，需提供本市基本医疗保险定点的精神病专科医院或二级甲等以上综合医院精神病专科出具的疾病诊断证明。十、办理了异地就医的参保人员，在本市发生的住院医疗费可按规定在统筹基金中报销。十一、随军家属医疗保险关系衔接按《办法》第十九条规定办理。第二部分成都市城乡居民基本医疗保险一、城乡居民外出务工因工负伤发生的医疗费用，按《工伤保险条例》有关规定执行。不孕不育治疗发生的医疗费用，不属于基本医疗保险的报销范围，城乡居民基本医疗保险基金不予支付。二、2009年1月1日以前已参加本市补充医疗保险且保险关系未中断的城乡居民，可按规定继续参加补充医疗保险；2009年1月1日后未参加过本市补充医疗保险的城乡居民，暂停购买补充医疗保险。三、成都市劳动保障局批准的纳入基本医疗保险报销范围的医院制剂，适用于该院医疗保险业务范围的所有服务对象。四、参加城乡居民基本医疗保险的人员，在生育期间发生的生育并发症，住院医疗费按城乡居民基本医疗保险规定，在基金中按规定报销。五、按成都市人民政府134号令参保的城镇居民，可转入城镇职工基本医疗保险，缴费年限合并计算；也可转入城乡居民基本医疗保险。待遇有效期在2009年1月1日以后的，有效期延至2009年12月31日。报销待遇按照《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》第十三条第三档享受医疗保险待遇，但不享受门诊补贴。六、非本市户籍参加本市城乡居民基本医疗保险的在校中、小学生，寒、暑假期间回原籍在当地基本医疗保险定点医疗机构发生的住院医疗费，纳入城乡居民基本医疗保险基金报销。七、新出生婴儿入户就可以参加本市城乡居民基本医疗保险，可不受满月限制。二OO九年四月十五日

2. 成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法实施细则

成都市人民政府令第l54号《成都市城镇职工基本医疗保险办法》已经2008年11月3日市政府第22次常务会议讨论通过，现予以公布，自2009年1月1日起施行。市长葛红林二零零八年十一月十八日成都市劳动和社会保障局关于执行市政府154和155号令有关问题的复函成劳社函〔2009〕40号成都市医疗保险管理局：你局《关于执行市政府令第154、155号有关问题的请示》（成医报[2009]9号）收悉。对你们所提出的问题，经研究现答复如下：第一部分成都市城镇职工基本医疗保险一、《办法》第六条所指的个体参保人员，包括无雇工的个体工商户、自由职业者、灵活就业人员和按省、市政府文件规定，以个体身份参加城镇职工基本医疗保险的其他人员。二、《办法》第十条第六款“入院前3日内”是指办理住院手续的前3日。例如：李某5号办理入院手续，在2号至5号这个期间，在办理入院手续的医院发生的门诊阳性特殊检查费（以发票记载时间为准）纳入统筹基金报销。三、《办法》第十条第六款“特殊检查”是指符合基本医疗保险支付范围的X线造影、磁共振扫描（MRI）、X线计算机体层扫描（CT）、彩色多普勒超声检查、伽马照相、单光子发射计算机断层显像（SPECT）、白血病残留病灶检测、肿瘤相关抗原测定、动态心电图、动态脑电图、纤维支气管镜检、胃镜、肠镜、组织病理学检查与诊断、经纤支镜防污染采样刷检查等诊疗设备检查。四、《办法》第十三条第二项“实施单项价格在1000元以上手术费“，仅指手术项目本身，不包含麻醉、材料、护理、监测等相关费用。五、《办法》第十六条第一款规定的连续不间断缴费，是指在2009年1月前，已在单位和有雇工的个体工商户参加本市基本医疗保险的人员，从2009年1月1日起缴纳基本医疗保险费不得间断。如有中断，按《办法》第十八条规定处理。六、《办法》十六条第二款中表述的“以个体身份连续不间断参加城镇职工基本医疗保险”，是指与原单位解除劳动关系后，应在4个月内以个体身份接续医疗保险。连续不间断缴费时间是指2001年1月1日前因破产、改制或机构改革等原因离开单位的人员，从2001年1月1日起至达到法定退休年龄不间断缴纳基本医疗保险费；2001年1月1日后因破产、改制或机构改革等原因离开单位的人员，从与单位解除劳动关系之日起至达到法定退休年龄应不间断缴纳基本医疗保险费，如有中断应予以补缴。七、2009年1月1日后，成都市行政区域内因土地被依法征用并进行非农业人口登记的人员，征地部门一次性为其缴纳的基本医疗保险费年限，缴费时间从征地补偿安置方案批准之日往前计算。计算出的时间在2009年1月以前的，视为本办法实施前参保，反之则是办法实施后参保。例：张某2016年土地被依法征用并进行非农业人口登记，征地部门一次性为其缴纳基本医疗保险费10年，即2016-10=2006年，张某属于本《办法》实施前参保。八、为确保我市退休人员的门诊医疗待遇不降低，经研究决定，《实施细则》第八条的规定停止执行。从2009年1月1日起，本市退休人员医疗保险个人账户的划拨，严格按照市政府154号令的规定划入。机关、事业单位申报退休人员的个人账户金时，需提供有人事局签章的退休人员退休金审批表，养老关系在省上的，需提供经省社保经办部门确认的退休人员养老金发放证明。九、精神类疾病初次申请门诊特殊疾病，需提供本市基本医疗保险定点的精神病专科医院或二级甲等以上综合医院精神病专科出具的疾病诊断证明。十、办理了异地就医的参保人员，在本市发生的住院医疗费可按规定在统筹基金中报销。十一、随军家属医疗保险关系衔接按《办法》第十九条规定办理。第二部分成都市城乡居民基本医疗保险一、城乡居民外出务工因工负伤发生的医疗费用，按《工伤保险条例》有关规定执行。不孕不育治疗发生的医疗费用，不属于基本医疗保险的报销范围，城乡居民基本医疗保险基金不予支付。二、2009年1月1日以前已参加本市补充医疗保险且保险关系未中断的城乡居民，可按规定继续参加补充医疗保险；2009年1月1日后未参加过本市补充医疗保险的城乡居民，暂停购买补充医疗保险。三、成都市劳动保障局批准的纳入基本医疗保险报销范围的医院制剂，适用于该院医疗保险业务范围的所有服务对象。四、参加城乡居民基本医疗保险的人员，在生育期间发生的生育并发症，住院医疗费按城乡居民基本医疗保险规定，在基金中按规定报销。五、按成都市人民政府134号令参保的城镇居民，可转入城镇职工基本医疗保险，缴费年限合并计算；也可转入城乡居民基本医疗保险。待遇有效期在2009年1月1日以后的，有效期延至2009年12月31日。报销待遇按照《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》第十三条第三档享受医疗保险待遇，但不享受门诊补贴。六、非本市户籍参加本市城乡居民基本医疗保险的在校中、小学生，寒、暑假期间回原籍在当地基本医疗保险定点医疗机构发生的住院医疗费，纳入城乡居民基本医疗保险基金报销。七、新出生婴儿入户就可以参加本市城乡居民基本医疗保险，可不受满月限制。二OO九年四月十五日
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3. 成都市城镇职工基本医疗保险办法实施细则

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成都市人民政府令第l54号《成都市城镇职工基本医疗保险办法》已经2008年11月3日市政府第22次常务会议讨论通过，现予以公布，自2009年1月1日起施行。市长葛红林二零零八年十一月十八日成都市劳动和社会保障局关于执行市政府154和155号令有关问题的复函成劳社函〔2009〕40号成都市医疗保险管理局：你局《关于执行市政府令第154、155号有关问题的请示》（成医报[2009]9号）收悉。对你们所提出的问题，经研究现答复如下：第一部分成都市城镇职工基本医疗保险一、《办法》第六条所指的个体参保人员，包括无雇工的个体工商户、自由职业者、灵活就业人员和按省、市政府文件规定，以个体身份参加城镇职工基本医疗保险的其他人员。二、《办法》第十条第六款“入院前3日内”是指办理住院手续的前3日。例如：李某5号办理入院手续，在2号至5号这个期间，在办理入院手续的医院发生的门诊阳性特殊检查费（以发票记载时间为准）纳入统筹基金报销。三、《办法》第十条第六款“特殊检查”是指符合基本医疗保险支付范围的X线造影、磁共振扫描（MRI）、X线计算机体层扫描（CT）、彩色多普勒超声检查、伽马照相、单光子发射计算机断层显像（SPECT）、白血病残留病灶检测、肿瘤相关抗原测定、动态心电图、动态脑电图、纤维支气管镜检、胃镜、肠镜、组织病理学检查与诊断、经纤支镜防污染采样刷检查等诊疗设备检查。四、《办法》第十三条第二项“实施单项价格在1000元以上手术费“，仅指手术项目本身，不包含麻醉、材料、护理、监测等相关费用。五、《办法》第十六条第一款规定的连续不间断缴费，是指在2009年1月前，已在单位和有雇工的个体工商户参加本市基本医疗保险的人员，从2009年1月1日起缴纳基本医疗保险费不得间断。如有中断，按《办法》第十八条规定处理。六、《办法》十六条第二款中表述的“以个体身份连续不间断参加城镇职工基本医疗保险”，是指与原单位解除劳动关系后，应在4个月内以个体身份接续医疗保险。连续不间断缴费时间是指2001年1月1日前因破产、改制或机构改革等原因离开单位的人员，从2001年1月1日起至达到法定退休年龄不间断缴纳基本医疗保险费；2001年1月1日后因破产、改制或机构改革等原因离开单位的人员，从与单位解除劳动关系之日起至达到法定退休年龄应不间断缴纳基本医疗保险费，如有中断应予以补缴。七、2009年1月1日后，成都市行政区域内因土地被依法征用并进行非农业人口登记的人员，征地部门一次性为其缴纳的基本医疗保险费年限，缴费时间从征地补偿安置方案批准之日往前计算。计算出的时间在2009年1月以前的，视为本办法实施前参保，反之则是办法实施后参保。例：张某2016年土地被依法征用并进行非农业人口登记，征地部门一次性为其缴纳基本医疗保险费10年，即2016-10=2006年，张某属于本《办法》实施前参保。八、为确保我市退休人员的门诊医疗待遇不降低，经研究决定，《实施细则》第八条的规定停止执行。从2009年1月1日起，本市退休人员医疗保险个人账户的划拨，严格按照市政府154号令的规定划入。机关、事业单位申报退休人员的个人账户金时，需提供有人事局签章的退休人员退休金审批表，养老关系在省上的，需提供经省社保经办部门确认的退休人员养老金发放证明。九、精神类疾病初次申请门诊特殊疾病，需提供本市基本医疗保险定点的精神病专科医院或二级甲等以上综合医院精神病专科出具的疾病诊断证明。十、办理了异地就医的参保人员，在本市发生的住院医疗费可按规定在统筹基金中报销。十一、随军家属医疗保险关系衔接按《办法》第十九条规定办理。第二部分成都市城乡居民基本医疗保险一、城乡居民外出务工因工负伤发生的医疗费用，按《工伤保险条例》有关规定执行。不孕不育治疗发生的医疗费用，不属于基本医疗保险的报销范围，城乡居民基本医疗保险基金不予支付。二、2009年1月1日以前已参加本市补充医疗保险且保险关系未中断的城乡居民，可按规定继续参加补充医疗保险；2009年1月1日后未参加过本市补充医疗保险的城乡居民，暂停购买补充医疗保险。三、成都市劳动保障局批准的纳入基本医疗保险报销范围的医院制剂，适用于该院医疗保险业务范围的所有服务对象。四、参加城乡居民基本医疗保险的人员，在生育期间发生的生育并发症，住院医疗费按城乡居民基本医疗保险规定，在基金中按规定报销。五、按成都市人民政府134号令参保的城镇居民，可转入城镇职工基本医疗保险，缴费年限合并计算；也可转入城乡居民基本医疗保险。待遇有效期在2009年1月1日以后的，有效期延至2009年12月31日。报销待遇按照《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》第十三条第三档享受医疗保险待遇，但不享受门诊补贴。六、非本市户籍参加本市城乡居民基本医疗保险的在校中、小学生，寒、暑假期间回原籍在当地基本医疗保险定点医疗机构发生的住院医疗费，纳入城乡居民基本医疗保险基金报销。七、新出生婴儿入户就可以参加本市城乡居民基本医疗保险，可不受满月限制。二OO九年四月十五日

4. 成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知公告

成都市人民政府令第155号《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》已经2008年11月3日市政府第22次常务会议讨论通过，现予以公布，自2009年1月1日起施行。市长： 葛红林二○○八年十一月十八日

5. 成都市城镇职工基本医疗保险办法

第一条　（目的依据）

　　为进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，规范基本医疗保险管理，保障城镇职工基本医疗需求，根据国家有关规定，结合成都市实际，制定本办法。第二条　（参保范围）

　　本市行政区域内的下列城镇单位和人员，应当参加城镇职工基本医疗保险：

　　（一）企业（包括各种所有制和组织形式的企业）及其职工；

　　（二）国家机关及其工作人员、事业单位及其职工、社会团体及其专职人员；

　　（三）民办非企业单位及其职工；

　　（四）个体工商户及其雇工、自由职业者、灵活就业人员；

　　（五）法律、法规规定或经省、市政府批准的其他单位和人员。

　　本市行政区域内的外国人、无国籍人、港澳台地区人员、离休干部和已在省本级和本市行政区域外参加城镇职工基本医疗保险的人员不适用本办法。第三条　（基本原则）

　　城镇职工基本医疗保险遵循以下原则：

　　（一）基本医疗保险水平与经济社会发展水平相适应；

　　（二）基本医疗保险费由单位和个人共同缴纳；

　　（三）基本医疗保险基金实行社会统筹与个人账户相结合；

　　（四）基本医疗保险基金以收定支，收支平衡，略有节余。第四条　（主管部门）

　　市劳动和社会保障行政部门负责全市城镇职工基本医疗保险管理工作。区（市）县劳动和社会保障行政部门负责本区（市）县行政区域内的城镇职工基本医疗保险管理工作。

　　市和区（市）县社会保险经办机构、医疗保险经办机构依照各自职责负责办理城镇职工基本医疗保险业务。第五条　（统筹模式）

　　城镇职工基本医疗保险基金（以下简称基本医疗保险基金）实行市级统筹，统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一管理办法。第六条　（缴费标准）

　　单位职工的基本医疗保险费由单位和职工按月共同缴纳，有雇工的个体工商户雇工的基本医疗保险费由雇主和雇工按月共同缴纳，从业年龄内无雇工的个体工商户、自由职业者、灵活就业人员（以下统称个体参保人员）的基本医疗保险费由本人按月缴纳：

　　（一）单位缴纳基本医疗保险费，以全部职工工资总额为缴费基数，缴费费率为7.5%；

　　（二）有雇工的个体工商户缴纳基本医疗保险费，以雇主和全部雇工的工资总额为缴费基数，缴费费率为7.5%；

　　（三）职工或个体工商户雇主和雇工个人缴纳基本医疗保险费，以本人上月工资为缴费基数，缴费费率为2%，由所在单位或雇主在工资中代扣代缴；

　　（四）个体参保人员缴纳基本医疗保险费，可按上一年度成都市职工平均工资的80%为缴费基数，缴费费率为9.5%；也可按上一年度成都市职工平均工资为缴费基数，缴费费率为4%，不建个人账户，享受住院医疗保险待遇。

　　除本条第一款第（四）项外的参保人员，月工资低于上一年度成都市职工月平均工资60%的，按60%计算缴费基数；月工资超过上一年度成都市职工月平均工资300%的，其超过部分不计入缴费基数。第七条　（基金构成）

　　基本医疗保险基金分设统筹基金和个人账户，统筹基金和个人账户分别核算，互不挤占。第八条　（个人账户设立）

　　单位参保人员个人和雇工缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户；个体参保人员和单位及雇主缴纳的基本医疗保险费，按一定比例计入个人账户；退休人员的个人账户金全部从征收的基金中划入。具体划入标准为：

　　（一）未满50周岁的在职参保人员，个人缴费全部计入后，每1周岁再增加本人缴费基数的0.02%；

　　（二）已满50周岁的在职参保人员，个人缴费全部计入后，每1周岁再增加本人缴费基数的0.035%；

　　（三）未满50周岁的个体参保人员，按本人缴费基数的2%划入后，每1周岁再增加本人缴费基数的0.02%；

　　（四）已满50周岁的个体参保人员，按本人缴费基数的2%划入后，每1周岁再增加本人缴费基数的0.035%；

　　（五）退休人员，按上一年度成都市职工平均工资2%划入后，每1周岁再按上一年度成都市职工平均工资增加0.035%。本人基本养老金高于上一年度成都市职工平均工资的，以本人基本养老金为个人账户计入基数。

　　个人账户金利息按国家、省有关规定年末计入个人账户。

6. 成都市城镇职工基本医疗保险暂行办法

成都市城镇居民基本医疗保险实施细则第一条根据《成都市城镇居民基本医疗保险试行办法》（成府发〔2007〕62号，以下简称《试行办法》）第二十四条的规定，制定本实施细则。第二条按照《试行办法》第五条的规定，下列人员不属于成都市城镇居民基本医疗保险参保范围：（一）年满19周岁男未满60周岁、女未满50周岁有用人单位或从事个体经商、灵活就业的人员。（二）没有成都市户籍的、父母双方均无成都市户籍或成都市居住证的18周岁以下未入学（园）的少年儿童。第三条原以个体身份参加城镇职工基本医疗保险，现无用人单位、未从事个体经商或灵活就业，且家庭人均年收入在城市最低生活保障标准以上、3倍以下的人员，可自愿参加城镇居民基本医疗保险，其城镇职工基本医疗保险缴费年限不予保留。参加城镇居民基本医疗保险的人员与用人单位建立劳动关系后参加城镇职工基本医疗保险，原城镇居民基本医疗保险不计缴费年限。第四条符合参保条件的居民（非少年儿童）参加城镇居民基本医疗保险，个人缴费计算公式为：上一年成都市城镇居民家庭人均可支配收入×2.5%-政府补助金额，计算单位精确到元。第五条符合参保条件的少年儿童参加城镇居民基本医疗保险，按学年度缴费，缴费时间为中小学生、婴幼儿每年9月1日至10月31日，新生婴儿满月后30日内；符合参保条件的居民（非少年儿童）按属地原则参加城镇居民基本医疗保险，按年度缴费，缴费时间为每年10月1日至12月31日，不按时续保缴费视为中断参保。第六条符合《试行办法》第五条第二款规定的少年儿童参加城镇居民基本医疗保险，须提供户口簿或居住证、或出生证明的原件和复印件。享受参保资助的少年儿童还须分别由民政、计生部门和残疾人联合会提供审核确认并鉴章的基础信息。第七条符合参保条件的居民（非少年儿童）初次参加城镇居民基本医疗保险，须提供户口簿或身份证的原件和复印件。家庭人均年收入在城市最低生活保障标准以上、3倍以下的60周岁以上人员，还须提供由社区审核、街道办事处或镇（乡）政府确认并鉴章的家庭收入证明。第八条《试行办法》第七条第一款第三项规定的居民（非少年儿童）低保对象和残疾人，参加城镇居民基本医疗保险，须由民政部门和残疾人联合会分别提供参保人员基础信息并鉴章。第九条参保居民（非少年儿童）在定点医疗机构发生的一次性住院医疗费用和特殊疾病门诊医疗费用，城镇居民基本医疗保险统筹基金支付计算公式为：三级医疗机构为（一次性住院医疗费-自费项目和个人首先自付的费用-起付标准）×50%。二级医疗机构为（一次性住院医疗费-自费项目和个人首先自付的费用-起付标准）×55%。一级医疗机构为（一次性住院医疗费-自费项目和个人首先自付的费用-起付标准）×60%。社区医疗服务机构为（一次性住院医疗费-自费项目和个人首先自付的费用-起付标准）×65%。一个自然年度内，城镇居民基本医疗保险统筹基金累计支付的医疗费用，每人不超过成都市上一年城镇居民家庭人均可支配收入的4倍。一次性住院医疗费是指一张出院证明所证明的从入院到出院期间连续不间断发生的住院医疗费用。第十条参保城镇居民特殊疾病门诊的病种范围、管理办法、结算方式，参照《成都市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》执行。在此基础上，参保少年儿童特殊疾病门诊的病种范围再增加血友病，患苯丙胴尿症的参保少年儿童每年定额补偿1500元。第十一条城镇居民基本医疗保险定点医疗机构按照《成都市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》进行管理。取得成都市基本医疗保险定点医疗机构资格的医疗机构均视为城镇居民基本医疗保险定点医疗机构。第十二条城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施管理办法，暂按现行成都市城镇职工基本医疗保险和原少儿住院互助金的有关规定执行。第十三条参保城镇居民的住院医疗费用，属于统筹基金支付的部分由定点医疗机构与医保经办机构结算。应由个人负担的部分由定点医疗机构与个人结算。在城镇居民基本医疗保险网络未开通前，参保人员住院发生的医疗费，先由个人垫付，出院后60日内按本实施细则第十五条的规定，提供相应资料到医保经办机构按规定结算。第十四条参保中小学生、婴幼儿市外转诊、异地急（抢）救和非少年儿童参保居民在异地就医发生的医疗费用，暂按成都市基本医疗保险参保人员异地就医有关规定执行。第十五条参保城镇居民因异地就医、非定点医疗机构急（抢）救等发生的符合《试行办法》规定的住院医疗费用，先由个人垫付，出院后市内60日内、市外90日内与医保经办机构按规定结算。结算时须提供以下资料的原件和复印件：（一）财政部门制作或监制的医疗服务收费专用票据；（二）费用清单；（三）复式处方；（四）出院证明书；（五）社会保险卡（医疗证）；（六）外伤病人还须提供经医疗机构医保部门鉴章的病历首页复印件。超过结算时限和未按要求提供资料的，医保经办机构不受理结算。第十六条中小学生、婴幼儿参加城镇居民基本医疗保险，其待遇有效期为参保当年的9月1日至次年的8月31日。新生婴儿参加城镇居民基本医疗保险，其待遇有效期为参保次日至当学年的8月31日。第十七条城镇职工基本医疗保险未实行市级统筹前，城镇居民基本医疗保险的统筹层次，暂按《成都市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（市政府令第134号，以下简称《暂行办法》）的规定执行；基金管理按《试行办法》的规定执行。第十八条《试行办法》施行后，新参保的居民（非少年儿童）不得按《暂行办法》的规定缴费；已按《暂行办法》参保的居民（非少年儿童），可自愿改按《试行办法》的规定缴费，也可继续按《暂行办法》的规定缴费，但改按《试行办法》缴费的不得再改为按《暂行办法》的规定缴费。第十九条《试行办法》所称的“以上”或“以下”，除有明确注明外，均含本数。第二十条城镇居民基本医疗保险经办过程中，所涉及的相关表册、信息录入方式与管理办法等，由市医疗保险管理局另行制定。第二十一条本实施细则由市劳动和社会保障部门负责解释。第二十二条本实施细则与《试行办法》同时施行。各区（市）县参照执行。
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7. 成都市城镇职工基本医疗保险办法的办法内容

第一条 （目的依据）为进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，规范基本医疗保险管理，保障城镇职工基本医疗需求，根据国家有关规定，结合成都市实际，制定本办法。第二条 （参保范围）本市行政区域内的下列城镇单位和人员，应当参加城镇职工基本医疗保险：（一）企业（包括各种所有制和组织形式的企业）及其职工；（二）国家机关及其工作人员、事业单位及其职工、社会团体及其专职人员；（三）民办非企业单位及其职工；（四）个体工商户及其雇工、自由职业者、灵活就业人员；（五）法律、法规规定或经省、市政府批准的其他单位和人员。本市行政区域内的外国人、无国籍人、港澳台地区人员、离休干部和已在省本级和本市行政区域外参加城镇职工基本医疗保险的人员不适用本办法。第三条 （基本原则）城镇职工基本医疗保险遵循以下原则：（一）基本医疗保险水平与经济社会发展水平相适应；（二）基本医疗保险费由单位和个人共同缴纳；（三）基本医疗保险基金实行社会统筹与个人账户相结合；（四）基本医疗保险基金以收定支，收支平衡，略有节余。第四条 （主管部门）市劳动和社会保障行政部门负责全市城镇职工基本医疗保险管理工作。区（市）县劳动和社会保障行政部门负责本区（市）县行政区域内的城镇职工基本医疗保险管理工作。市和区（市）县社会保险经办机构、医疗保险经办机构依照各自职责负责办理城镇职工基本医疗保险业务。第五条 （统筹模式）城镇职工基本医疗保险基金（以下简称基本医疗保险基金）实行市级统筹，统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一管理办法。第六条 （缴费标准）单位职工的基本医疗保险费由单位和职工按月共同缴纳，有雇工的个体工商户雇工的基本医疗保险费由雇主和雇工按月共同缴纳，从业年龄内无雇工的个体工商户、自由职业者、灵活就业人员（以下统称个体参保人员）的基本医疗保险费由本人按月缴纳：（一）单位缴纳基本医疗保险费，以全部职工工资总额为缴费基数，缴费费率为7.5%；（二）有雇工的个体工商户缴纳基本医疗保险费，以雇主和全部雇工的工资总额为缴费基数，缴费费率为7.5%；（三）职工或个体工商户雇主和雇工个人缴纳基本医疗保险费，以本人上月工资为缴费基数，缴费费率为2%，由所在单位或雇主在工资中代扣代缴；（四）个体参保人员缴纳基本医疗保险费，可按上一年度成都市职工平均工资的80%为缴费基数，缴费费率为9.5%；也可按上一年度成都市职工平均工资为缴费基数，缴费费率为4%，不建个人账户，享受住院医疗保险待遇。除本条第一款第（四）项外的参保人员，月工资低于上一年度成都市职工月平均工资60%的，按60%计算缴费基数；月工资超过上一年度成都市职工月平均工资300%的，其超过部分不计入缴费基数。第七条 （基金构成）基本医疗保险基金分设统筹基金和个人账户，统筹基金和个人账户分别核算，互不挤占。第八条 （个人账户设立）单位参保人员个人和雇工缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户；个体参保人员和单位及雇主缴纳的基本医疗保险费，按一定比例计入个人账户；退休人员的个人账户金全部从征收的基金中划入。具体划入标准为：（一）未满50周岁的在职参保人员，个人缴费全部计入后，每1周岁再增加本人缴费基数的0.02%；（二）已满50周岁的在职参保人员，个人缴费全部计入后，每1周岁再增加本人缴费基数的0.035%；（三）未满50周岁的个体参保人员，按本人缴费基数的2%划入后，每1周岁再增加本人缴费基数的0.02%；（四）已满50周岁的个体参保人员，按本人缴费基数的2%划入后，每1周岁再增加本人缴费基数的0.035%；（五）退休人员，按上一年度成都市职工平均工资2%划入后，每1周岁再按上一年度成都市职工平均工资增加0.035%。本人基本养老金高于上一年度成都市职工平均工资的，以本人基本养老金为个人账户计入基数。个人账户金利息按国家、省有关规定年末计入个人账户。第九条 （个人账户支付范围）个人账户金属于参保人员个人所有，可以结转和继承，除参保人员长期在本市行政区域外工作、居住或死亡等原因外，个人账户金不得提取。其支付范围为：（一）参保人员在定点零售药店购买药品或有利于疾病治疗和康复的医疗器械等发生的费用；（二）参保人员在定点医疗机构发生的门诊医疗费用、应由个人自付的住院医疗费用。第十条 （统筹基金支付范围）统筹基金为参保人员支付下列起付标准以上、最高限额以下符合本办法规定报销范围内的费用：（一）住院医疗费用；（二）因患特殊疾病需长期进行门诊治疗发生的门诊医疗费用；（三）因病丧失全部或部分行动能力，在定点医疗机构开设的家庭病床发生的医疗费用；（四）门诊抢救无效死亡发生的医疗费用；（五）住院期间因所在医疗机构条件限制发生在其他定点医疗机构的检查和手术费用；（六）入院前3日内的阳性特殊检查费用；（七）因工作、居住等原因在异地就医发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用。医疗保险经办机构按照有关规定，对参保人员的家庭病床、特殊疾病门诊、异地就医（含市外转诊）等申请进行审核。具体管理办法，由市劳动和社会保障行政部门另行制定。第十一条 （统筹基金起付标准）统筹基金起付标准按医院级别确定，一级医院200元，二级医院400元，三级医院800元，符合条件并与医疗保险经办机构签订住院医疗服务协议的社区卫生服务中心（含乡镇卫生院，下同）160元，市外转诊起付标准为2000元。有下列情形之一的，起付标准可进行减免：（一）参保人员在一个自然年度内多次住院的，逐次降低100元，但最低不低于160元；（二）参保人员因精神病或艾滋病在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用不计统筹基金起付标准；（三）年满100周岁及以上的参保人员，因病在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用不计统筹基金起付标准；（四）参保人员因恶性肿瘤手术及放化疗治疗，肾功能衰竭透析治疗及移植手术，肝、肾、骨髓移植术后的抗排斥治疗，慢性白血病，重型再生障碍性贫血，骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病，系统性红斑狼疮在定点医疗机构多次住院发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用，一年计算一次起付标准。起付标准按参保人员年度内首次所住定点医疗机构的级别确定；（五）参保人员因病情需要，由低级别的定点医疗机构转往高级别的定点医疗机构、由专科医院转往综合医院，只补计统筹基金起付标准差额；由高级别专科医院转往同级别或低级别综合医院或由高级别定点医院转往符合条件的社区卫生服务中心，不再另计统筹基金起付标准。已按本条规定执行起付标准的参保人员，办理门诊特殊疾病和家庭病床时，应按成都市基本医疗保险门诊特殊疾病和家庭病床管理办法的规定支付起付标准。第十二条 （统筹基金最高支付限额）一个自然年度内统筹基金为个人支付的医疗费累计不超过上一年度成都市职工平均工资的4倍。第十三条 （统筹基金支付比例）参保人员在定点医疗机构发生的符合本办法规定的一次性住院医疗费用，其数额在统筹基金起付标准以上的部分，扣除个人首先自付的费用后，由统筹基金根据医院级别按比例支付：三级医院85%，二级医院90%，一级医院92%，与医疗保险经办机构签订了住院医疗服务协议的社区卫生服务中心95%。在此基础上，年满50周岁的增加2%，年满60周岁的增加4%，年满70周岁的增加6%，年满80周岁的增加8%，年满90周岁的增加10%。根据年龄增加后的医疗费报销比例，不得超过100%。年满100周岁及以上参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费报销比例为100%。个人首先自付的费用包括：（一）使用除手术外单项价格在200元以上的检查、治疗项目费20%的费用；（二）实施单项价格在1000元以上手术费10%的费用；（三）使用国家和省规定的《基本医疗保险药品目录》中乙类药品费10%的费用；（四）使用特殊医用材料和施行统筹基金支付部分费用的诊疗项目应由个人自付的费用。具体标准由市劳动和社会保障行政部门另行制定。第十四条 （床位费）本市城镇职工基本医疗保险住院床位费按日限额纳入报销范围的标准为：一级医院和社区卫生服务中心15元，二级医院20元，三级医院30元。专科医院或专科病房床位费在上述标准基础上，按照物价部门规定的上浮比例执行。第十五条 （不予支付情形）参保人员发生的下列医疗费用不属于统筹基金支付范围：（一）基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目、医用材料目录和支付标准范围以外的医疗费用；（二）工伤（职业病）、生育发生的医疗费用；（三）除急救、抢救外在非定点医疗机构发生的医疗费用；（四）因本人吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害发生的医疗费用；（五）因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播疾病（不含艾滋病）等进行治疗发生的医疗费用；（六）因美容矫形、生理缺陷及因不孕不育等进行治疗发生的医疗费用；（七）第三方责任等引发的非疾病医疗费用；（八）在港澳台地区和境外发生的医疗费用；（九）因交通事故、医疗事故发生的医疗费用。交通事故能提供公安交通管理部门出具的肇事方逃逸或无第三方责任人的相关证明，且没有获得相关赔偿或补偿的，其在定点医疗机构住院发生的医疗费用可列入统筹基金支付范围。第十六条 （缴费年限）缴费年限按下列规定执行：（一）本办法实施前，单位和有雇工的个体工商户已参加本市城镇职工基本医疗保险的人员，连续不间断缴费达到法定退休年龄并按国家和省、市有关规定，经有关部门办理退休手续、领取养老金后，不再缴纳基本医疗保险费，继续享受基本医疗保险待遇；（二）本办法实施前，已参加本市城镇职工基本医疗保险的国有、集体企业和机关事业单位，破产、改制或机构改革后，与原单位解除劳动关系的职工，应以个体身份连续不间断参加城镇职工基本医疗保险，缴费至法定退休年龄并按国家和省、市有关规定，经有关部门办理退休手续、领取养老金后，不再缴纳基本医疗保险费，继续享受基本医疗保险待遇；（三）本办法实施前，经批准缴纳住院基本医疗保险费的参保人员，达到法定退休年龄并按国家和省、市有关规定，经有关部门办理退休手续、领取养老金后，不再缴纳基本医疗保险费，建立个人账户，继续享受基本医疗保险待遇；（四）本办法实施前，个体参保人员缴纳基本医疗保险费累计满15年的，达到法定退休年龄并按国家和省、市有关规定，经有关部门办理退休手续、领取养老金后，不再缴纳基本医疗保险费。缴纳基本医疗保险费的累计年限不足15年的，应按规定继续缴费至累计缴费年限达到15年；（五）本办法实施以后，初次参加本市城镇职工基本医疗保险的人员，连续不间断缴费满15年或累计缴费满20年，达到法定退休年龄并按国家和省、市有关规定，经有关部门办理退休手续、领取养老金后，不再缴纳基本医疗保险费。连续不间断缴纳基本医疗保险费不足15年或累计缴纳基本医疗保险费不足20年的，应按规定继续缴费至连续缴费年限达到15年或累计缴费年限达到20年。第十七条 （费用清偿）企业破产以及单位改制、解散或撤销，应当依照相关规定优先清算、清偿基本医疗保险费。第十八条 （欠费处理）参保单位和个人未按照本办法的规定，连续不间断足额缴纳基本医疗保险费发生欠费时，按下列规定处理：（一）参保单位、有雇工的个体工商户和个人从欠费之日起，停止享受医疗保险待遇；（二）欠费3个月以下补足的，连续享受医疗保险待遇；（三）单位及有雇工的个体工商户因特殊情况欠费，经申请并按规定足额补缴欠费期间的基本医疗保险费、利息和滞纳金后，可补记参保人员个人账户金和缴费年限。欠费期间发生的住院医疗费，统筹基金按规定予以支付；（四）个体参保人员欠费4个月以上的视为中断，欠费期间的保费不能补缴。重新参保后，缴费年限可累计计算。第十九条 （保险关系衔接）军队转业、复员和退役到地方工作的人员，军龄视为缴费年限。在6个月内接续医疗保险关系的，从缴费之日起享受医疗保险待遇；超过6个月接续医疗保险关系的，按本办法第二十条第一款规定执行。本市城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险和非城镇户籍从业人员综合社会保险之间的保险关系转移衔接办法，由市劳动和社会保障行政部门另行制定。第二十条 （待遇支付起始时间）初次参加本市城镇职工基本医疗保险的人员、中断基本医疗保险关系或欠费4个月以上的，自参保或重新参保之日起，连续缴费满12个月以后发生的住院医疗费用，统筹基金按本办法规定予以支付，个人账户从缴费当月起计入。单位职工缴费不满12个月突发重大疾病，经所在单位申报、医疗保险经办机构核实，其住院医疗费按本办法规定支付。第二十一条 （结算管理）统筹基金由医疗保险经办机构按项目付费和定额结算相结合的支付方式，与基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店结算：（一）参保人员门诊就医或购药，属于基本医疗保险支付范围的门诊医疗费或药费，凭社会保险卡在定点医疗机构或定点零售药店记账，由定点医疗机构或定点零售药店与医疗保险经办机构结算；（二）参保人员住院期间的医疗费用，统筹基金支付的部分由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算，应由个人负担的部分由定点医疗机构与个人结算。参保人员入院时，应向定点医疗机构预付一定数额的医疗费用，用于支付应由个人承担的部分。具体数额由定点医疗机构根据病情确定，出院时定点医疗机构直接与参保人员结算。第二十二条 （基金监管）基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挪用。社会保险经办机构、医疗保险经办机构用于医疗保险业务的工作经费由同级财政预算解决。劳动和社会保障行政部门、财政部门对基本医疗保险基金实行监督管理；审计部门定期对医疗保险基金收支和管理情况进行审计。第二十三条 （计息与超支处理）统筹基金按国家、省的规定计息，利息部分纳入统筹基金管理。统筹基金出现超支时，市劳动和社会保障行政部门、财政部门应及时向市政府报告，由市政府采取措施予以解决。第二十四条 （定点管理）城镇职工基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理，定点医疗机构和定点零售药店由劳动和社会保障行政部门确定。市劳动和社会保障行政部门会同市卫生、药监等部门，根据国家和省有关规定，制定定点医疗机构和定点零售药店管理办法。第二十五条 （基本医疗目录）市劳动和社会保障行政部门根据国家和省有关规定，制定基本医疗保险有关医疗服务设施和诊疗项目、药品目录的管理办法，明确支付标准。医院制剂纳入基本医疗保险用药范围和支付标准，由市劳动和社会保障行政部门审核确定。第二十六条 （服务协议）医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店按年度签订医疗保险服务协议，确定双方的权利和义务。服务协议的内容包括：服务对象、服务范围、服务内容、服务规范，统筹基金支付费用控制指标，医疗费用结算办法、支付标准及违约责任等。第二十七条 （定点机构管理责任）定点医疗机构和定点零售药店应配备专职或兼职管理人员，与医疗保险经办机构共同做好医疗服务管理工作。对参保人员的医疗费用实行单独建账，并按要求真实、及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员医药费用等有关信息。医疗保险经办机构检查和审核参保人员医疗费用，定点医疗机构和定点零售药店应积极配合。第二十八条 （参保单位违规责任）参保单位违反有关财务、会计、统计法律、法规和国家有关规定，伪造、变造、故意毁灭有关账册、材料，或者不设账册，致使医疗保险费基数无法确定的，依照国务院《社会保险费征缴暂行条例》处理；迟延缴费的，由劳动和社会保障行政部门责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠费之日起，按日加收2‰的滞纳金并入基本医疗保险基金，并对直接负责的主管人员和直接责任人员处5000元以上2万元以下的罚款。逾期拒不缴纳医疗保险费、滞纳金的，由劳动和社会保障行政部门申请人民法院强制执行。参保单位未按照规定申报应当缴纳的医疗保险费数额的，由劳动和社会保障行政部门责令限期改正；逾期不改的，对单位处以瞒报工资数额1倍以上3倍以下罚款，对其直接负责的主管人员和直接责任人员可以处1000元以上5000元以下的罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和直接责任人员可以处5000元以上1万元以下的罚款。第二十九条 （个人违规责任）参保人员或其他人员有下列行为之一的，由医疗保险经办机构追回其从基本医疗保险基金中报销的医疗费用，由劳动和社会保障行政部门处200元以上1000元以下罚款；并视情节轻重，暂停其6个月以上24个月以下基本医疗保险待遇；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）将本人的社会保险卡借给他人冒名住院或办理门诊特殊疾病、家庭病床就医的；（二）伪造或冒用他人社会保险卡住院或办理门诊特殊疾病、家庭病床就医的；（三）伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证，虚报冒领基本医疗保险待遇的；（四）其他骗取基本医疗保险基金的行为。第三十条 （定点医疗机构违规责任）定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由医疗保险经办机构追回其从基本医疗保险基金中获取的费用，由劳动和社会保障行政部门责令整改，并处违规金额1至3倍的罚款，对直接责任人员处500元以上2000元以下罚款；情节严重的，由劳动和社会保障行政部门取消其定点医疗机构资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）将不符合住院条件的参保人员收住入院或将符合出院条件应予出院的参保人员继续滞留住院的；（二）未按规定查验身份证明和社会保险卡导致他人冒名住院的；（三）经核实无病历记载或病历记载与发生的医疗费用不符的，或确属过度用药、诊疗的；（四）采取虚记费用、串换药品或诊疗项目、伪造证明或凭据等手段骗取基本医疗保险基金的；（五）其他违反基本医疗保险规定，造成基本医疗保险基金损失的。第三十一条 （定点零售药店违规责任）定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的，由医疗保险经办机构追回其从基本医疗保险基金中获取的费用，由劳动和社会保障行政部门责令整改，处违规金额1至3倍的罚款，并对直接责任人员处500元以上2000元以下罚款；情节严重的，由劳动和社会保障行政部门取消其定点零售药店资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）不按处方规定配（售）药品或超剂量配（售）药品，擅自更改外配处方的；（二）违反药品价格政策，弄虚作假，造成基本医疗保险基金损失的；（三）为参保人员套取个人账户现金的；（四）用参保人员的个人账户支付个人账户使用范围外的其他费用的；（五）其他违反基本医疗保险规定的行为。第三十二条 （经办部门的违规责任）社会保险经办机构、医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由劳动和社会保障行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和直接责任人由劳动和社会保障行政部门或者监察机关依法给予行政处分；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任；造成基本医疗保险基金流失的，由劳动和社会保障行政部门负责追回：（一）减免参保单位和在职职工应当缴纳的医疗保险费的；（二）不按规定审核参保单位、职工的缴费工资基数，以及违反基本医疗保险基金使用管理规定，造成基本医疗保险基金损失的；（三）擅自更改基本医疗保险待遇或者放宽支付标准的。第三十三条 （奖励制度）对举报骗取医疗保险待遇或基本医疗保险基金行为的单位和个人，劳动和社会保障行政部门可给予适当的奖励，奖励经费由同级财政单独列支。第三十四条 （补充医疗保险）在实行基本医疗保险的基础上，建立重大疾病医疗补助制度、补充医疗保险制度。具体管理办法由市人民政府另行制定。第三十五条 （实施细则）市劳动和社会保障行政部门应根据本办法的规定制定实施细则，报市人民政府备案。第三十六条 （政策调整）本办法实施过程中，国家、省对城镇职工基本医疗保险政策做出调整时，市劳动和社会保障行政部门可对本办法进行修改，报市人民政府同意后执行。城镇职工基本医疗保险个人账户和统筹基金支付范围和标准，由市劳动和社会保障行政部门根据经济社会发展水平、基金收支结余情况、医疗费用增长幅度等因素适时调整。第三十七条 （解释机关）本办法具体应用中的问题由市劳动和社会保障行政部门负责解释。第三十八条 （术语解释）本办法中下列用语的含义：（一）本办法所称“以上”或“以下”，均含本数；（二）本办法所称“起付标准”，是指统筹基金在支付报销范围内住院医疗费时的起始标准，标准以下的部分由个人负担；（三）本办法所称“最高支付限额”，是指在一个自然年度内，统筹基金为参保人员个人支付的医疗费最高额度；（四）本办法所称“一次性住院医疗费”，是指一张出院证或病情证明所证实的从入院到出院期间连续不间断发生的医疗费用总额；（五）本办法所称“年度”、“自然年度”均指每年的1月1日至12月31日；（六）本办法所称“急救”和“抢救”是指对突然遭受意外伤害者或病情严重危急者所进行的紧急救治。第三十九条 （施行时间）本办法自2009年1月1日起施行。成都市人民政府2000年12月1日发布的《成都市城镇职工基本医疗保险暂行办法》（成府发〔2000〕184号）和2006年6月30日发布的《成都市城镇职工基本医疗保险补充规定》（成府发〔2006〕54号）同时废止。

8. 成都市基本医疗保险政策

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基本医疗保险报销省钱有诀窍成都市社保局的专家何国鑫，为大家详细解读基本医疗保险政策。希望通过他的讲解，能够让大家对基本医疗保险有一个比较深入的了解。核心条款参保人员凡是在成都市的工作人员、离退休人员、自由职业者均可参加基本医疗保险。办理地点参保单位或个人可直接到成都市社保局办理参保和缴费手续，社保局的地址位于成都市营门口立交桥二环路北一段四号。基本手续在此，我们主要以个人参保为例，说明需要办理的手续。参保者需要携带身份证和工行、农行或建行三家银行中任何一家的活期存折到成都市社保局二楼B区签订个人基本医疗保险银行代扣代缴协议。如果是初次参保，还应带上本人户口簿；而如果此前已参保，则需带上本人社保卡。缴费标准缴费分为两个部分，用人单位按工资总额的7.5%缴费，职工个人按本人工资收入的2%缴费。自由职业者按照本市上一年职工月平均工资的9.5%缴费。退休人员本人不缴费。(截至目前，成都市采用的上一年职工平均工资为11584元，折合成每个月就是965元。所以，由此可以计算出自由职业者每月需缴费91.7元)注意：1、基本医疗保险的保费必须连续、足额上缴。2、城镇个体工商户和自由职业者，如果已达到法定退休年龄但累计缴费年限不足15年，应继续按年缴足15年；也可以一次性缴足15年，缴费标准为：缴费时上一年本市职工平均工资×9.5%×缴费年限×（1＋7%)缴费年限。住院费报销公式[一次性住院医疗费-(起付标准＋个人应负担的自付费用＋不属于基本医疗报销范围内的费用)]×[(75＋年龄×0.2)÷100]在这个计算公式中，起付标准是以本市上一年职工平均工资为基数(1999年以来所定的标准都为8084元，至今没有变过)，住1级医院为5%；住2级医院为8%；住3级医院为12%。重要提示大家在这里一定要注意：由于在一个自然年度内，基本医疗保险有一个报销限额，就是累计最高不能超过本市上一年职工平均工资的4倍。如果以成都市为例，那么报销限额就是11584×4＝46336元，所以如果你某一次通过以上公式计算出来的报销费用为48000元，即便是在这个自然年度内属于第一次报销，最多也只能报销46336元。热点问答对于大家普遍关心的医保热点问题，何国鑫先生作出了详细的解答。1、什么是基本医疗保险个人账户？个人账户是医疗保险机构为参保人设立的账户。个人账户资金及其利息归参保人员个人所有，用于门诊医疗费支出和定点药店购药。并且可以结转和继承。2、什么是自费药？什么是自付费项目？凡不属于基本医疗用药目录的药，如保健药品等都是自费药，不在报销范畴。基本医疗保险在报销过程中，有甲类药品目录和乙类药品目录之分，凡属于乙类药品目录的，自己需要承担20%的费用，这就是自付费项目。此外，特殊诊疗费，如CT、核磁共振等也是自付费项目。3、一个自然年度是如何划分的？每年的1月1日至12月31日为一个自然年度。假如，你在2004年12月30日住院，2005年1月5日出院，那么涉及的报销额度计算在2005年里面。4、定点医院是怎么选择的？如果我这次选择了在A医院治疗，是否意味着以后都要固定在这家医院治疗？定点医院是劳动保障部门审查，经社保机构确认并签订合作协议的医院。你可以根据自身需要，选择合适的定点医院，没有固定。5、出院后，我需要在哪里报销，需要提供哪些资料，有没有时间限制？如果你所在医院计算机与社保局已经联网，就通过划卡在出院时与医院直接结算；如果是没有联网的医院，则由你本人全额垫付，出院后凭相关资料到社保局报销。如果是在市内住院，出院后两个月内去社保局报销；如果是在市外，出院后3个月内去社保局报销。报销地点在成都市社保局三楼医疗处，需要携带本人社保卡、身份证、出院证明、费用清单和发票等。工作时间为每周一至周五的上午9点到12点，下午1点到5点。案例分析由于基本医疗保险的条款比较复杂，为了更方便大家理解政策，我们用案例分析来解读。基本医疗保险，所涉及的内容主要分为两大块：门诊和住院。下面我们分别举例说明。A、住院报销总的来说，住1级医院比住3级医院的报销比例更高，年龄越大报销比例也越大。举例一4.6万元以内的情况陈某今年40岁，在定点3级医院住院，一次性花掉医疗费3万元(未考虑自费和特殊费用)。那么，通过基本医疗保险，陈某这次能够享受到的报销额度为：(30000-8084×12%)×[(75＋40×0.2)÷100]＝29029.92×83%＝24094.83元个人需要负担的费用就是：30000-24094.83＝5905.17元如果住定点1级医院，能够报销的额度就是：(30000-8084×5%)×[(75＋40×0.2)÷100]＝29595.8×83%＝24564.51元个人需要负担的费用就是：30000-24564.51＝5435.49元举例二超过4.6万元的情况刘某今年50岁，在定点3级医院住院，一次性花去医疗费6万元(未考虑自费和特殊费用)。那么，通过公式计算出的应报销基本医疗费为：(60000-8084×5%)×[(75＋50×0.2)÷100]＝59029.92×85%＝50175.43元可是按照规定，基本医疗保险在一个自然年度内累计报销额度不能超过本市上年职工平均工资的4倍，成都市目前就是46336元。而刘某通过公式计算出来的应报销费用已超过该上限。所以，他这次能报销的实际费用为46336元，个人需要承担的费用为：60000-46336＝13664元B、门诊报销社保机构为每位参保人员建立了基本医疗保险个人账户。个人账户中的金额，可用于本人在药店刷卡买药，或是门诊医疗费和住院时按规定自付的部分。门诊时，个人账户中没有余额的，由本人以现金支付；有节余的归自己所有，并且可以依法继承。下面，我们分别就在职职工、退休人员和自由职业者予以说明。在职职工首先将个人的缴费(即本人月工资的2%)全部划入个人账户，然后将单位缴费中的一部分也划入个人账户，所以，个人账户月增加额计算公式为：50岁以下的职工：(本人月工资收入×2%)+(本人月工资收入×0.02%×本人年龄)50岁及其以上的职工：(本人月工资收入×2%)+(本人月工资收入×0.035%×本人年龄)举例王某今年30岁，月工资1000元，每月划入王某个人账户的总金额应为：(1000×2%)＋(1000×0.02%×30)＝26元江某今年52岁，月工资1200元，每月划入江某个人账户的总金额应为：(1200×2%)＋(1200×0.035%×52)＝24＋21.84＝45.84元退休人员个人账户月增加额计算公式为：本市上年职工月平均工资×2%＋本市上年职工月平均工资×0.035%×本人年龄如果退休人员本人的月基本养老金高于上年职工月平均工资的，以本人月基本养老金为基数计算划入。举例张某今年61岁，月基本养老金1000元(高于成都市上年职工平均月工资965元)，每月应划入张某个人账户的金额为：(1000×2%)＋(1000×0.035%×61)＝41.35元黄某今年62岁，月基本养老金800元(低于成都市上一年职工平均月工资965元)，每月应划入黄某个人账户的金额为：(965×2%)＋(965×0.035%×62)＝40.3元自由职业者个人账户月增加额计算公式为：50岁以下：本市上年月平均工资×2%＋本市上年月平均工资×0.02%×本人年龄50岁及其以上：本市上年月平均工资×2%＋本市上年月平均工资×0.035%×本人年龄。(成都市的上一年月平均工资为965元)