医保管理制度是什么

1. 医保管理制度是什么

医保管理制度如下：
1、医药机构应认真查对参保人员的《医保证》、ic卡，做好挂号、收费工作；
2、医疗保险的待遇不能重复享受。参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。
参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料。参保人员应当按照规定享受医疗保障待遇，不得重复享受。
医疗保险一般指基本医疗保险，是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位与个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险机构对其给予一定的经济补偿。
基本医疗保险制度的建立和实施集聚了单位和社会成员的经济力量，再加上政府的资助，可以使患病的社会成员从社会获得必要的物资帮助，减轻医疗费用负担，防止患病的社会成员“因病致贫”。
医疗保险具有社会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征。医疗保险制度通常由国家立法，强制实施，建立基金制度，费用由用人单位和个人共同缴纳，医疗保险金由医疗保险机构支付，以解决劳动者因患病或受伤害带来的医疗风险。
医疗保险同其他类型的保险一样，也是以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费，建立医疗保险基金；当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。因此，医疗保险也具有保险的两大职能：风险转移和补偿转移。即把个体身上的由疾病风险所致的经济损失分摊给所有受同样风险威胁的成员，用集中起来的医疗保险基金来补偿由疾病所带来的经济损失。
商业医疗保险可分为报销型医疗保险和赔偿型医疗保险。
报销型医疗保险是指患者在医院里所花费的医疗费由保险公司来报销，一般分门诊医疗保险与住院医疗保险。
赔偿型医疗保险是指患者明确被医院诊断为患了某种在合同上列明的疾病，由保险公司根据合同约定的金额来给付给患者治疗及护理。一般分单项疾病保险与重大疾病保险。
【本文关联的相关法律依据】
《中华人民共和国社会保险法》  第二十九条  参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。
社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。

2. 医保管理制度是什么

医保管理制度如下：1、医药机构应认真查对参保人员的《医保证》、ic卡，做好挂号、收费工作；2、医疗保险的待遇不能重复享受。参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料。参保人员应当按照规定享受医疗保障待遇，不得重复享受。医疗保险一般指基本医疗保险，是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位与个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险机构对其给予一定的经济补偿。基本医疗保险制度的建立和实施集聚了单位和社会成员的经济力量，再加上政府的资助，可以使患病的社会成员从社会获得必要的物资帮助，减轻医疗费用负担，防止患病的社会成员“因病致贫”。医疗保险具有社会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征。医疗保险制度通常由国家立法，强制实施，建立基金制度，费用由用人单位和个人共同缴纳，医疗保险金由医疗保险机构支付，以解决劳动者因患病或受伤害带来的医疗风险。医疗保险同其他类型的保险一样，也是以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费，建立医疗保险基金；当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。因此，医疗保险也具有保险的两大职能：风险转移和补偿转移。即把个体身上的由疾病风险所致的经济损失分摊给所有受同样风险威胁的成员，用集中起来的医疗保险基金来补偿由疾病所带来的经济损失。商业医疗保险可分为报销型医疗保险和赔偿型医疗保险。报销型医疗保险是指患者在医院里所花费的医疗费由保险公司来报销，一般分门诊医疗保险与住院医疗保险。赔偿型医疗保险是指患者明确被医院诊断为患了某种在合同上列明的疾病，由保险公司根据合同约定的金额来给付给患者治疗及护理。一般分单项疾病保险与重大疾病保险。【法律依据】《中华人民共和国社会保险法》第二十九条参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。

3. 医保管理制度是什么

法律分析：基本医疗保险基金支付范围由国务院医疗保障主管部门组织制定，并应当听取国务院卫生健康主管部门、中医药主管部门、药品监督管理部门、财政部门等的意见。省、自治区、直辖市人民政府可以按照国家有关规定，补充确定本行政区域基本医疗保险基金支付的具体项目和标准，并报国务院医疗保障主管部门备案。国务院医疗保障主管部门应当对纳入支付范围的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准等组织开展循证医学和经济性评价，并应当听取国务院卫生健康主管部门、中医药主管部门、药品监督管理部门、财政部门等有关方面的意见。
法律依据：《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》
第八十二条　基本医疗服务费用主要由基本医疗保险基金和个人支付。国家依法多渠道筹集基本医疗保险基金，逐步完善基本医疗保险可持续筹资和保障水平调整机制。公民有依法参加基本医疗保险的权利和义务。用人单位和职工按照国家规定缴纳职工基本医疗保险费。城乡居民按照规定缴纳城乡居民基本医疗保险费。
第八十三条　国家建立以基本医疗保险为主体，商业健康保险、医疗救助、职工互助医疗和医疗慈善服务等为补充的、多层次的医疗保障体系。国家鼓励发展商业健康保险，满足人民群众多样化健康保障需求。国家完善医疗救助制度，保障符合条件的困难群众获得基本医疗服务。
第八十四条　国家建立健全基本医疗保险经办机构与协议定点医疗卫生机构之间的协商谈判机制，科学合理确定基本医疗保险基金支付标准和支付方式，引导医疗卫生机构合理诊疗，促进患者有序流动，提高基本医疗保险基金使用效益。
第八十五条　基本医疗保险基金支付范围由国务院医疗保障主管部门组织制定，并应当听取国务院卫生健康主管部门、中医药主管部门、药品监督管理部门、财政部门等的意见。省、自治区、直辖市人民政府可以按照国家有关规定，补充确定本行政区域基本医疗保险基金支付的具体项目和标准，并报国务院医疗保障主管部门备案。国务院医疗保障主管部门应当对纳入支付范围的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准等组织开展循证医学和经济性评价，并应当听取国务院卫生健康主管部门、中医药主管部门、药品监督管理部门、财政部门等有关方面的意见。评价结果应当作为调整基本医疗保险基金支付范围的依据。

4. 医保医师管理办法

对医保医师的违规医疗服务行为实行积分累计考评管理，一个周期初始分值为12分。医保医师有违规行为的，扣除相应分值。扣分在自然年度内累加计算，每年度末扣分清零。依据违规行为严重程度，扣分分值设为12分、6分、3分、1分四档。同时进行诚信医师的评选，医保经办（稽核）机构审核后提出推荐表彰奖励意见，经同级医保行政部门研究同意后予以表彰奖励。一、举报医保医师的途径：1、可以去医保局举报；2、打12345市长热线，直接实名举报；3、通过网络媒体进行举报；二、有哪些医保违法行为：1、将本人的医保凭证交由他人冒名使用；2、使用他人医保凭证冒名就医、购药；3、重复收费、超标准收费、分解项目收费；4、串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；5、为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。法律依据：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第十三条 定点医疗机构具有依法依规为参保人员提供医疗服务后获得医保结算费用，对经办机构履约情况进行监督，对完善医保政策提出意见建议等权利。第十四条 定点医疗机构应当严格执行医保协议，合理诊疗、合理收费，严格执行医保药品、医用耗材和医疗服务项目等目录，优先配备使用医保目录药品，控制患者自费比例，提高医疗保障基金使用效率。定点医疗机构不得为非定点医疗机构提供医保结算。经办机构不予支付的费用、定点医疗机构按医保协议约定被扣除的质量保证金及其支付的违约金等，定点医疗机构不得作为医保欠费处理。

5. 医保医师应履行的职责有哪些

熟悉基本医疗保险政策规定，熟练掌握基本医疗保险用药、诊疗项目、服务设施范围，自觉履行定点医疗机构服务协议的各项规定。
2、认真核对参保人员《医疗保险证》、《医疗保险病历》等相关资料，防止冒名就医、住院等现象。
3、病历记录及时、准确、完整、清楚。各项检查、化验、治疗、用药及出院带药等项目都要在医嘱中进行真实、详细、完整的记录，各项检查化验报告单收载齐全。
4、坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。不开大处方，不滥检查，不诱导过度消费，不降低服务质量。
5、坚持首诊负责制，执行逐级转诊制度，不得诊断升级，不得推诿拒收危、重病人，不得以各种借口使参保人员提前或延迟出院。
6、严格遵守目录外用药、诊疗项目等政策规定，严格执行病人（或家属）告知制度、签字同意制度和门诊统筹病种用药及住院病人出院带药的规定。

6. 医保医师管理办法

对医保医师的违规医疗服务行为实行积分累计考评管理，一个周期初始分值为12分。医保医师有违规行为的，扣除相应分值。扣分在自然年度内累加计算，每年度末扣分清零。依据违规行为严重程度，扣分分值设为12分、6分、3分、1分四档。同时进行诚信医师的评选，医保经办（稽核）机构审核后提出推荐表彰奖励意见，经同级医保行政部门研究同意后予以表彰奖励。
一、举报医保医师的途径：
1、可以去医保局举报；
2、打12345市长热线，直接实名举报；
3、通过网络媒体进行举报；
二、有哪些医保违法行为：
1、将本人的医保凭证交由他人冒名使用；
2、使用他人医保凭证冒名就医、购药；
3、重复收费、超标准收费、分解项目收费；
4、串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
5、为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。

法律依据：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》
第十三条 定点医疗机构具有依法依规为参保人员提供医疗服务后获得医保结算费用，对经办机构履约情况进行监督，对完善医保政策提出意见建议等权利。第十四条 定点医疗机构应当严格执行医保协议，合理诊疗、合理收费，严格执行医保药品、医用耗材和医疗服务项目等目录，优先配备使用医保目录药品，控制患者自费比例，提高医疗保障基金使用效率。定点医疗机构不得为非定点医疗机构提供医保结算。经办机构不予支付的费用、定点医疗机构按医保协议约定被扣除的质量保证金及其支付的违约金等，定点医疗机构不得作为医保欠费处理。

7. 医保医师管理办法

对医保医师的违规医疗服务行为实行积分累计考评管理，一个周期初始分值为12分。医保医师有违规行为的，扣除相应分值。扣分在自然年度内累加计算，每年度末扣分清零。依据违规行为严重程度，扣分分值设为12分、6分、3分、1分四档。同时进行诚信医师的评选，医保经办（稽核）机构审核后提出推荐表彰奖励意见，经同级医保行政部门研究同意后予以表彰奖励。一、举报医保医师的途径：1、可以去医保局举报；2、打12345市长热线，直接实名举报；3、通过网络媒体进行举报；二、有哪些医保违法行为：1、将本人的医保凭证交由他人冒名使用；2、使用他人医保凭证冒名就医、购药；3、重复收费、超标准收费、分解项目收费；4、串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；5、为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。法律依据：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第十三条 定点医疗机构具有依法依规为参保人员提供医疗服务后获得医保结算费用，对经办机构履约情况进行监督，对完善医保政策提出意见建议等权利。第十四条 定点医疗机构应当严格执行医保协议，合理诊疗、合理收费，严格执行医保药品、医用耗材和医疗服务项目等目录，优先配备使用医保目录药品，控制患者自费比例，提高医疗保障基金使用效率。定点医疗机构不得为非定点医疗机构提供医保结算。经办机构不予支付的费用、定点医疗机构按医保协议约定被扣除的质量保证金及其支付的违约金等，定点医疗机构不得作为医保欠费处理。

8. 医保医师管理办法

法律分析：1.加强组织管理，大力宣传医保相关政策，完善规章制度。提高医务人员对医疗费用总量控制的理解和控制医疗费用不合理增长的意识。2.认真核对参保人员《医疗保险证》、《医疗保险病历》等相关资料，对冒名就医及其它违反医保规定的行为及时制止并上报医保办，杜绝骗保行为，确保基金安全。同时与患者积极沟通，坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，杜绝超范围检查、治疗。
法律依据：《中华人民共和国社会保险法》 第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。