医保资金管理制度

1. 医保资金管理制度

法律分析：实施严格的管理方式
(一)机构管理
1.建立医保管理小组，由组长负责，不定期召开会议，研究医保工作。
2.贯彻落实上级有关医保的政策规定。
3.监督检查医保制度规定的执行情况。
4.及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。
(二)医务管理
1.中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。
2控制药品需严格掌握适应症。
3.急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。
4.患者用药必须符合医保有关规定，使用自理药品必须填写自费项目认同书，检查必须符合病情。
5.开药严格按规定执行，禁止挂牌就医。
6.特殊检查和治疗，应指征明确，审批手续完备，实行自负比例的，按比例收取费用。
(三)药房管理
1.按药品采购供应制度采购药品。
2.划价正确。
3.医保用药占医院药品目录比例，不得串换药，而无医师签名处方的药品。
(四)财务管理
1.认真查对参保人员的《医保证》、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑
2.配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。
法律依据：《医疗保障基金使用监督管理条例》
第四条 医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合。
第六条 国务院医疗保障行政部门主管全国的医疗保障基金使用监督管理工作。国务院其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金使用监督管理工作。县级以上地方人民政府其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。
第二十二条 医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送等机制，共同做好医疗保障基金使用监督管理工作。医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。

2. 医保资金管理实施前提

实施严格的管理方式
(一)机构管理
1.建立医保管理小组，由组长负责，不定期召开会议，研究医保工作。
2.贯彻落实上级有关医保的政策规定。
3.监督检查医保制度规定的执行情况。
4.及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。
(二)医务管理
1.中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。
2控制药品需严格掌握适应症。
3.急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。
4.患者用药必须符合医保有关规定，使用自理药品必须填写自费项目认同书，检查必须符合病情。
5.开药严格按规定执行，禁止挂牌就医。
6.特殊检查和治疗，应指征明确，审批手续完备，实行自负比例的，按比例收取费用。
(三)药房管理
1.按药品采购供应制度采购药品。
2.划价正确。
3.医保用药占医院药品目录比例，不得串换药，而无医师签名处方的药品。
(四)财务管理
1.认真查对参保人员的《医保证》、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑
2.配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。【摘要】
医保资金管理实施前提【提问】
您好！百度平台合作律师为您服务！已收到您的问题，请稍等！【回答】
《医疗保障基金使用监督管理条例》
第四条 医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合。
第六条 国务院医疗保障行政部门主管全国的医疗保障基金使用监督管理工作。国务院其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金使用监督管理工作。县级以上地方人民政府其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。
第二十二条 医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送等机制，共同做好医疗保障基金使用监督管理工作。医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。【回答】
实施严格的管理方式
(一)机构管理
1.建立医保管理小组，由组长负责，不定期召开会议，研究医保工作。
2.贯彻落实上级有关医保的政策规定。
3.监督检查医保制度规定的执行情况。
4.及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。
(二)医务管理
1.中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。
2控制药品需严格掌握适应症。
3.急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。
4.患者用药必须符合医保有关规定，使用自理药品必须填写自费项目认同书，检查必须符合病情。
5.开药严格按规定执行，禁止挂牌就医。
6.特殊检查和治疗，应指征明确，审批手续完备，实行自负比例的，按比例收取费用。
(三)药房管理
1.按药品采购供应制度采购药品。
2.划价正确。
3.医保用药占医院药品目录比例，不得串换药，而无医师签名处方的药品。
(四)财务管理
1.认真查对参保人员的《医保证》、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑
2.配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。【回答】

3. 医疗保险基金的财政管理

基本医疗保险基金的管理关系到整个基本医疗保险制度的正常运转和职工的切身利益，加强基金监管，要从制度入手，抓好五个环节：一要抓基本医疗保险基金的财政管理，基本医疗保险基金要纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，不得挤占挪用；二要抓社会保险经办机构的内部管理，要建立健全预决算制度、财务会计制度和审计制度；三要抓基本医疗保险基金的安全和完整，社会保险经办机构经费的事业经费不能从基金中提取，由各地财政预算解决；四要抓基本医疗保险的行政监督和审计，各级劳动保障部门和财政部门要加强对基金的监管，审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计；五要抓基本医疗保险基金的社会监督，统筹地区要设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强社会监督。

4. 医疗保险资金管理中心

石家庄市人民政府办公厅关于印发石家庄市城镇居民基本医疗保险规定（试行）“和大补充医疗保险暂行办法的通知石家庄市人民政府办公厅文件石政办发[2007]83号石家庄市人民政府办公厅关于印发石家庄市城镇居民基本医疗保险规定（试行）“和大补充医疗保险暂行办法的通知五区的市人民政府，高新区管委会，市政府各部门，市属单位：石家庄市城镇居民基本医疗保险规定（试行）“，城镇居民在石家庄市的显着数量的补充医疗保险暂行措施市政府同意，现印发给你们，把握好该器具。2007年10月29号石家庄市城镇居民基本医疗保险规定（试行）第一章总则根据石家庄市城镇居民基本医疗保险实施方案的制定的实施细则。第二条本市市区（新华区，长安区的西部地区，桥东区，裕华区，高新技术开发区）不属于所有的城镇职工基本医疗保险（以下简称职工的医疗保险）覆盖的系统，非从业居民，城市城镇居民家庭可参加石家庄市城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）。在农村小学和初中学生全年在市区学校与家长的帐户？城市，托儿所和儿童可以自愿参加石家庄市城镇居民医疗保险。医疗保险条居民按照“低层次的，覆盖面广，与愿望的群众，属地管理，协调”的原则，注重保护城镇居民的住院和门诊大病的医疗需求。文章居民基本医疗保险（以下简称居民基本医疗保险费用），以提高实施居民个人或家庭支付，政府补助，社会贡献相结合的方法。居民基本医疗保险基金（以下简称居民基本医疗保险基金）坚持“固定收入的支持，收支平衡，略有节余”的原则。文章居民医保的，由市劳动和社会保障局，市财政局，市卫生局，市公安局，市民政局，市残联，市教育局和区政府共同负责管理，市医疗保险管理中心（以下简称医疗中心）管理器“，组织了由区人事劳动和社会保障局劳动和社会保障的面积工作站开展居民医保。第二章管理机构的责任第六届市劳动和社会保障局，城市的居民医疗保险的行政主管部门，其主要职责是：（一）发展的总体规划中的居民医疗保险试点。（B）的发展，居民的医疗保险政策规定。（C）是负责为居民的医疗保险政策的实施。（D）居民医保实施过程中的监督和指导。（E）是负责城市定点医疗机构的资格。（F）协调处理居民的健康保险的争议。（G）的居民医疗保险政策的实施，鼓励单位和个人。第七届市医疗保险管理中心（以下简称医疗中心）城镇居民医疗保险机构，其主要职责是：（一）认真贯彻落实居民医保政策，提供改进的建议，并提高居民医疗保险制度的建议。（B）编制居民基本医疗保险基金的收入和支出帐目。（C）是负责为居民的基本医疗保险基金的筹集，支付和管理。（D）居民医保定点医疗机构选择和确定。（E）会同物价部门定点医疗机构收费和药品价格的监督检查。（六）负责对定点医疗机构的医疗费用和相关信息的审核。（G）委托市劳动和社会保障局，居民医疗保险定点医疗机构，社区，劳动和社会保障，工作站和个人的检查，考核和奖惩，政策执行。（8）负责财务，会计报表，汇总统计报表和完成居民医保的工作。（9）承办的工作站和居民社区劳动和社会保障居民健康保险咨询，查询。（10）管理器是负责全市居民医保业务指导。第八条区人事劳动和社会保障部门负责组织的面积？劳动和社会保障工作站，开展居民医保。劳动和社会保障工作站的主要职责是：（一）认真执行的居民医疗保险政策，法规和良好的宣传和教育工作。（B）是负责居民医疗保险的入户调查，保险登记，建立计算机信息，上传作品。（C）是负责协助收集居民个人或家庭支付医疗保险费用，并汇报居民医疗保险政府补助资金的工作。（D）是负责的居民医疗保险报表的编制和呈报工作。（E）是负责居民的健康保险卡和释放的病历，医疗保险手册。（六）负责居民医疗费用报销事宜。（七）负责居民医保的查询。（H）承办居民的健康保险有关的其他事项。第九条定点医疗机构应成立一个医疗保险分公司或??确定负责居民医保的人。其主要职责是：（一）承办居民医疗保险的医疗服务业务和相关管理制度的发展。（B）认真贯彻落实居民的健康保险政策，法规，并做好宣传教育工作。（C）是居民档案建立，登记和汇总的医疗服务和医疗消费的健康负责，按照规定的实施计算机信息管理，信息及时传递到医疗中心，并提交报表。（D）负责承办的参保居民首次诊断的定点，转诊工作的要求;（五）居民医疗保险政策是负责执行本单位的工作人员提供监督，检查。（F）承办居民的健康保险有关的其他事项。第二章覆盖范围和对象第二十居民医疗保险和特定的对象，包括：（一）小学和中学的学生在学校（包括职业高中，中专，技校学生）的范围。（B）占全年的农村小学和初中的学生在市区学校与家长？城市，幼儿园的幼儿。（C）18岁及以下年龄的非居民在学校。（D）就业年龄（女性超过18岁的年龄，以50岁的年龄和男性超过18岁的年龄60岁），并没有参与在工人的医疗保险，并拥有一个残疾人卡“的人民中国大陆，属于一个二级残疾居民，雇主，并持有石家庄市城市居民最低生活保障金领取证“的最低生活保障的居民。（E）有工作能力，在劳动就业年龄，政府就业扶持不能就业居民，自愿参加的居民医疗保险，就业，必须参加职工医疗保险。（F）岁以上的50名妇女和男人的年龄在60岁以上的居民。第十一条居民医保对象不包括下列人员：（1）活动。（B）异地退休，享受退休金或养老待遇的人员。（C）参加新型农村合作医疗人员。第四章被保险人登记12户居民的投保条件，根据我的家庭户口本及复印件，本人身份证及复印件，学生手册（学生证），残疾证和低保证复印件，和一份在小学和中学的帐户在农村地区的学生，他的父母常年在城市市区学校，幼儿园和儿童应与父母的“暂住证，教育部门的证明到我的住所或临时居住许可证所在地的劳动和社会保障工作站居民申请医疗保险，按照我必须填写在石家庄市城镇居民医疗保险登记表，基本医疗保险（以下简称保险登记）申请登记。劳动和社会保障部13工作站，接受居民时，被保险人医疗中心登记核准的付款标准和基本医疗保险的信息更改记录，应实施细则“第10条，第十二条的规定，严格审核申请人提供的文件符合要求的相关记录进行登记，并批准。第十四条居民年龄被保险人于今年12月31日，注册。第十五条劳动和社会保障工作站保险登记，内容和格式要求的医疗中心获得的信息的基础上，为每个应用程序为参保居民有关计算机信息，并传送到医疗中心或提交相关信息，及时处理。第16届保险中心的审查和确认，根据劳动和社会保障工作站发送或提交确认的，及时的信息，并按照编制石家庄市城镇居民医疗保险保费计划“和”石家庄市城镇居民基本医疗保险卡，病历，医疗保险手册附表所发出的，适当的劳动保障工作站的反馈，作为基本医疗保险的居民和发放医疗保险卡，病历，医疗保险手册基础的集合。第十七条居民就业，户籍迁移出城市市区，死亡等，应处理好之间的关系终止的医疗保险和医疗保险卡注销手续。我支付医疗保险费用将不予退还。劳动和社会保障工作站应严格审核申请人提交的相关文件符合的条件，在每月10日的医疗中心，以处理。（A）由失业到就业的居民，需办理医保关系终止的，应当提交下列证件和材料：劳动合同就业。2医保卡。3居民身份证。（B）户籍迁出本市城镇地区，需办理医保关系终止的，应当提交下列文件和材料：1，医保卡。2，家庭迁移证及复印件。（C）居民的死亡的医保关系终止之日起30日内申请医疗保险卡注销手续，直系家庭成员的，应提交下列文件和材料处理：1，医保卡。2，死亡证明。第五章提高基本医疗保险第18条由居民个人或家庭的基本医疗保险缴费的居民构成政府补助资金和对社会的贡献。居民个人或家庭支付的医疗中心，负责收集，劳动和社会保障工作站，以协助收集;政府补助资金，市财政局负责归集。第19条的支付和政府补贴的居民如下：首先，在小学和中学的学校的学生和18岁及以下年龄的非在校居民，筹资标准每人每年100元（其中600万意外伤害费用）。一，两个人，残疾人，获得城市最低生活保障晋州闵个人不缴纳的全额资助的各级政府，其他人员个人缴纳50元，50元的补贴，在各级政府。居民18岁以上的筹资标准是每人300元每年（其中6亿美元的成本意外伤害）。其中包括：一，残疾人，领取城镇最低生活保障靳据黾个人不缴费，完全由政府补贴，各级岁以上的60个低收入家庭居民个人交纳100元，200元的补贴在各级政府，女性超过50岁，60岁以上的男性居民个人缴纳200元，100元的补贴，在各级政府，其他工作人员个人缴纳250元，50元的补贴，所有各级政府。该第二十条居民个人或家庭的贡献，政府补贴需要到被调整的收入和支出在医疗中心把前进的劳动和社会保障部门和在金融部门调整计划的建议，报石家庄市人民政府批准。第21条居民基本医疗保险费用，以实现预付费系统，在年度基础上支付。9月1每年11月25日的集中处理保险登记，变更支付和居民医疗保险信息的时间。期限为参保居民应要求按时足额支付，根据规定的标准居民医疗保险费用。启动阶段在两个月内从发布之日起实施细则保险登记，集中处理期间的费用支付。新生儿和进入新的小学和中学的学生，18岁及以下年龄在学校的非本地居民，户籍落户之日起三个月内，被保险人支付，但不集中处理期间，当居民的基本医疗保险费全部由个人或家庭支付。第二十二条医疗中心位于石家庄市商业银行居民的医疗保险基金收入过渡户。居民个人或家庭由石家庄市商业银行代收货款，居民应采取他们的医疗保险卡或身份证在保险登记规定的付款期限付款的收入过渡户，到年底在石家庄市商业银行分行，医疗中心健康保险支付的费用由居民的财务决算和结束的月收入家庭的平衡。商业银行应满足支付需求的居民，及时传输居民个人支付的医疗中心的信息。第23条保险中心分区的居民实际支付的价款和区人事劳动和社会保障局及时向相应水平的财务报告居民的医疗保险基金的政府补助资金的基础上编制的居民收费汇总表，，区财政局收到转介到之日起20日内，政府补贴资金上缴医疗保险基金财政专户，市财政局，市财政局中央，省，市级政府补助资金应列入财政及时的帐户，以确保居民基本医疗保险基金的正常使用。居民医疗保险的市，区两级政府补助资金的财政负担，应列入财政预算，完全处于同一水平。第六章基本医疗保险基金的管理和使用第24条本市城镇居民医疗保险的，不建立个人帐户，居民基本医疗保险基金建立参保居民与居民基本医疗保险费用。第二十五条居民基本医疗保险基金设立财政专户，收支两条线管理，并成立一个独立的账户，独立核算，专款专用，任何单位和个人不得挪用和挤占挪用。第二十六条保健中心成立居民基本医疗保险基金支出户每月支出在上个月，编制居民基本医疗保险基金的拨款申请，市财政局及时居民基本医疗保险基金分类医疗中心，居民基本医疗保险基金支出家庭，以确保及时解决。第二十七条居民基本医疗保险基金予以免征各种税费。第二十八条居民基本医疗保险基金的计息，计息办法参照工人的医疗保险基金。第29条规定居民基本医疗保险基金用于支付居民属于石家庄市城镇居民基本医疗保险的紧急疾病目录所列疾病，恶性肿瘤（含白血病）门诊放（住院，门诊紧急）治疗，慢性肾功能不全门诊透析，白内障门诊超声乳化及人工晶体植入术，器官移植后门诊使用抗排斥药物以外的个人负担的费用。第30条居民基本医疗保险基金支付的医疗费用，住院起付标准根据医疗机构的级别确定，具体数额如下：二级医疗机构在医疗机构（包括社区卫生服务中心）$400医疗机构医疗，$600，$900，在三级医疗机构就医，医疗机构的分类，参照同级别的医疗机构执行基本标准。白内障门诊超声乳化及人工晶体植入术，第一次住院，其起付标准实施医疗定点医疗机构的案件之一。第31条的居民一次住院处理时间入院和出院手续。紧急住院不间断的，被认为是住院。确定医疗保险年度第一次住院治疗过程中多年，出院结算时间。第三十二条居民住院医疗费用超过起付标准部分居民基本医疗保险基金支付，但个人也要负担一定比例的居民基本医疗保险基金的比例，根据医疗机构的级别确定。具体标准如下：一个医生在医疗机构（包括社区卫生服务中心）为70％，在二级医疗机构的医疗治疗为60％，50％，三级医疗机构就医。居民基本医疗保险基金支付的基本医疗保险费用的年份居民与居民基本医疗保险基金的比例，连续投保五年以上，年缴纳基本医疗保险费用，每增加一年，这一比例可能是相应增加了05个百分点，但提高的比例最高不超过10个百分点。互不视为居民医疗保险和职工医疗保险缴费年限。恶性肿瘤（包括白血病）门诊认沽（定向）治疗慢性肾功能不全门诊透析，器官移植和门诊使用抗排斥药物，白内障门诊超声乳化及人工晶体植入术的个人负担医疗费用的比例，实施医生定点医疗机构的标准。驻地医院属于基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目，个人自付15％之首，其余85％由个人和基本医疗保险基金按规定支付。基本药物目录属于“B类目录药品，个人先自付10％，其余90％由个人和基本医疗保险基金按规定支付。居民使用的单位价格在1000以上的一次性医疗成本材料，个人先自付50％，其余50％由个人和基本医疗保险基金按规定支付。第三十三条医疗机构在该领域的医疗费用，居民基本医疗保险基金转移被批准的比例降低了5个百分点的比例相比，与相应的水平在城市定点医疗机构就医时，第34条在年度基础上，居民基本医疗保险基金支付的医疗费用，最高为25000元。超过限额，根据石家庄市重大金额的补充医疗保险暂行办法城镇居民。第35居民意外伤害住院费用的支付管理办法的发展前。第七章卫生服务管理第36条的居民对医疗的首诊定点系统的实施。应该是在我的实际情况，按照第37条的居民，最近的方便选择定点医疗机构，定点医疗机构，我第一次访问，是确保全年保持不变的水平。居民需要住院治疗的疾病，您必须先成为一名医生确诊我选择定点医疗机构。确需转诊的诊断和治疗，因病情需要咨询的，应该是第一次访问是在二级及以上医疗机构就医的定点医疗机构。的条件的首诊定点医疗机构的诊断和治疗，不得随意转出。第38居民患病他们的医疗保险卡和医疗的医疗记录。第三十九条居民就医，定点医疗机构应检查病人的医疗记录和健康保险卡，发现医疗记录和健康保险卡冒用的，一律拘留，并及时报告医疗中心。第40条居民的紧急救援属于石家庄市城镇居民基本医疗保险目录中的“疾病疾病最接近方便的医疗紧急疾病，但它应该是在五日内处理程序的紧急救助病种的医疗中心识别，鉴定，住院费，您就可以使用健康保险卡不符合要求的紧急或不办理认定手续在医疗机构的医疗记账结算;居民基本医疗保险基金支付的医疗费用不支付。第41条的居民首次访问指定的医疗机构为其他医疗机构未经批准，未经批准的医疗费用，居民基本医疗保险基金将不支付。第四十二条医疗保健中心与定点医疗机构签订了一个项目范围的医疗保险服务，服务质量标准，监督和检查，费用结算协议，明确双方的责任和义务。第43条居民基本医疗保险基金支付的医疗，药品使用的诊疗项目在石家庄市的医疗服务和收费，使用城镇职工基本医疗保险的规定执行。第44条规定，第一次被诊断定点医疗机构根据医疗中心的要求，建立健康档案居民，医疗服务管理信息和医疗记录。第45条为了方便结算的医疗费用和医疗服务管理，定点医疗机构应当要求医疗中心，居民医疗保险计算机系统和网络保健中心。第四十六条定点医疗机构应严格执行医疗保险的有关规定，规范医疗行为，根据实际情况，居民医疗待遇，按照合理检查，合理治疗，合理用药的原则，提供适当的医疗服务，并严格执行住院的排放标准及转介，转诊制度，不得被无理拒绝，推诿，滞留和转移的住院医师。在住院的居民“第47条，定点医疗机构应当进行登记，居民住院医疗费用的及时和准确的信息输入到计算机中，通过计算机网络系统，并上传医疗中心。放电的居民，定点医疗机构应当允许患者或者其亲属，以验证住院医疗费用，签订无病人或病人家属签订了医疗费用，居民基本医疗保险基金不予支付。争议的情况下，医疗中心处理。从医院或应急救援终止与剂量急性排出的居民不得超过7日量，慢性疾病不得超过的金额不超过7天剂量的第15届中国草药。有限公司第48条居民居住条件的定点医疗机构，没有转移的情况下，你需要在其他医疗机构检查，治疗，购买药品，医疗保险定点医疗机构现场办公室处理。第49条恶性肿瘤（包括白血病）门诊放（化）治疗慢性肾功能不全门诊透析，器官移植后门诊使用抗排斥药物，实行定点管理，普遍存在的物种指定的医疗中心找到指定的医疗机构或专门的医疗机构进行治疗。指定管理结算另行制定。第50条限制居民的城市的城市条件的定点医疗机构，需要转移到外地的诊断和治疗，应该是三级医疗机构，副主任及以上医师建议，健康保险科审核，主管领导签署了“意见报告，转诊前批准的保健中心。第51条居民的医疗保险不适用于医疗领域和搬迁人员常驻联合国代表团。第52居民在国外以及香港，澳门，台湾地区期间发生的医疗费用，居民基本医疗保险基金不予支付。第53条的犯罪，交通事故，打架斗殴，酗酒，自杀，故意自伤自残，医疗事故和对方的居民应负责的医疗费用，居民将无法满足基本医疗保险基金。第八章结算和报销医疗费用第54条规定的居民在定点医疗机构，医院发生的医疗费用，解决居民基本医疗保险基金支付的费用，我应该记录了他们的医保卡与定点医疗机构的成本负担得起的个人，由指定医疗机构结算。第55条医疗中心和定点医疗机构的医疗费用结算参考“石家庄市城镇职工医疗保险医疗费用结算方式。”第56条居民一次住院医疗费用在起付标准以下（含起付标准），而不是作为一个入场。第57条居民在应急救援的目录中所列的疾病和疾病发生的医疗费用，通过社区劳动和社会保障工作站，与当地的医院，医院所有的医疗记录的诊断和治疗医疗费用的详细信息，医疗费收据，医疗保险卡，医疗中心，按照规定的审核报销。第58居民在定点医疗机构住院期间，经批准的医疗检查，治疗和购买药品，先进的第一个个人密码的成本，按规定报经批准的医疗机构，包括在住院的费用。第五十九条转移到医疗机构的诊断和治疗领域的医疗费用，第一个人进步，诊断和治疗结束后，通过社区劳动和社会保障工作站，并将其移交到外地，并审批表，
扩展阅读：【保险】怎么买，哪个好，手把手教你避开保险的这些"坑"

5. 医疗保险财务管理制度

中国五十年代初建立的公费医疗和劳保医疗统称为职工社会医疗保险。它是国家社会保障制度的重要组成部分，也是社会保险的重要项目之一。中国的医疗保险实施四十多年来在保障职工身体健康和维护社会稳定等方面发挥了积极的作用。但是，随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化，这种制度已难以解决市场经济条件下的职工基本医疗保障问题。1988年，中国政府开始对机关事业单位的公费医疗制度和国有企业的劳保医疗制度进行改革。1998年，中国政府颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，开始在全国建立城镇职工基本医疗保险制度。基本医疗保险制度实行社会统筹与个人帐户相结合的原则，将社会保险和储蓄保险两种模式有机地结合起来，实现了“横向”社会共济保障和“纵向”个人自我保障的有机结合，既有利于发挥社会统筹共济性的长处，也有利于发挥个人帐户具有激励作用和制约作用的优点，比较符合我国的国情，容易为广大职工接受。这种医疗保险模式，符合中国国情，是具有中国特色的社会医疗保险制度。基本医疗保险基金原则上实行地市级统筹。基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位及其职工；所有企业、国家行政机关、事业单位和其他单位及其职工必须履行缴纳基本医疗保险费的义务。用人单位的缴费比例为工资总额的6%左右，个人缴费比例为本人工资的2%。单位缴纳的基本医疗保险费一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户；个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户。统筹基金和个人账户分别承担不同的医疗费用支付责任。统筹基金主要用于支付住院和部分慢性病门诊治疗的费用，统筹基金设有起付标准、最高支付限额；个人账户主要用于支付一般门诊费用。为保障参保职工享有基本的医疗服务并有效控制医疗费用的过快增长，中国政府加强了对医疗服务的管理，制定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，对提供基本医疗保险服务的医疗机构、药店进行资格认定并允许参保职工进行选择。为配合基本医疗保险制度改革，国家同时推动医疗机构和药品生产流通体制的改革。通过建立医疗机构之间的竞争机制和药品生产流通的市场运行机制，努力实现“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务”的目标。在基本医疗保险之外，各地还普遍建立了大额医疗费用互助制度，以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。国家为公务员建立了医疗补助制度。有条件的企业可以为职工建立企业补充医疗保险。国家还将逐步建立社会医疗救助制度，为贫困人口提供基本医疗保障。中国的基本医疗保险制度改革正稳步推进，基本医疗保险的覆盖范围不断扩大。到2001年底，全国97%的地市启动了基本医疗保险改革，参加基本医疗保险的职工达7629万人左右。此外，公费医疗和其他形式的医疗保障制度还覆盖了一亿多的城镇人口，中国政府正在将这些人口逐步纳入到基本医疗保险制度中。从人社部获悉,《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》已于近日公布,明确要求全国所有统筹地区于2015年年底前,全面取消社会保险行政部门实施的“基本医疗保险定点医疗机构资格审查”和“基本医疗保险定点零售药店资格审查”的“两定”资格审查,同步完善社会保险经办机构与医药机构的协议管理,提高管理服务水平和基金使用效率。《意见》对取消社保行政部门实施的“两定”资格审查后,如何完善协议管理提出了明确的要求。依法设立的各类医药机构,无论其级别、类别和所有制性质,均可对照条件自愿向社保经办机构申请成为医保定点,社保行政部门不再进行前置审批。与此同时,经办机构要建立公开透明的评估机制,探索通过第三方评价等方式开展评估,选择服务质量好、价格合理、管理规范的医药机构谈判签订服务协议。第三章基本医疗保险第二十三条职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。第二十四条国家建立和完善新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。第二十五条国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。第二十六条职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。第二十七条参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。第二十八条符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。第二十九条参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。第三十一条社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。第三十二条个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。（一）个人帐户建立社会医疗保险经办机构为每一参保人员建立基本医疗保险个人帐户，以本人身份证号码作为终身医疗保险号码。职工基本医疗保险个人帐户资金归个人所有，定向用于医疗消费，超支不补，结余滚存，不得提取现金。职工死亡时，个人帐户予以注销，余额按规定继承。（二）个人帐户卡的发放用人单位应当在参加基本医疗保险的同时为职工申办个人医疗帐户结算卡。新参加医疗保险的职工自参保之日起30日内，由用人单位向社会医疗保险经办机构提出申请，并提供有关资料。社会医疗保险经办机构接到用人单位为职工建户申请后，应当认真审核有关资料，15日内为职工建立个人帐户，并制发个人帐户结算卡。及时将资金注入职工个人医疗帐户，并按有关规定计息。异地安置的退休人员可暂不发卡。参保人员可持个人医疗帐户卡在本统筹地区任何一个定点医疗机构和定点药店就医购药。个人医疗帐户资金不足时，用现金支付。（三）个人帐户的转移、继承参保人员调离本地，个人医疗帐户资金随同转移，无法转移的可将个人帐户结存额退还本人，同时注销个人帐户。参保人员死亡的，个人帐户余额可由其合法继承人继承。（四）个人帐户卡的挂失、补发参保人员应当妥善保存个人帐户卡，发生损坏，需更换新卡的，成本费由个人承担。个人帐户卡丢失的，应及时持有关证件到医疗保险经办机构或指定的单位挂失，医疗保险经办机构应当立即封存该帐户。30日内查找不到的，应自费办理新卡。挂失期间发生的医疗费用，个人帐户部分由职工个人现金支付。在办理挂失手续之前，个人帐户卡被冒用的，损失由参保人自负。参保人凭卡就医购药和结算医疗费用时，定点医疗机构和药店服务人员应认真核验，发现伪造或冒用挂失卡的应立即扣留，并通知社会医疗保险经办机构。定点医疗机构和药店不得拒收卡资金，不得为持卡人员兑换现金。2010年1月，人力资源和社会保障部公布了《流动就业人员基本医疗保障关系转接接续暂行办法》，这一《办法》规定，从2010年7月1日开始，流动人员跨省就业时可以转移自己的医保关系，个人账户也跟随转移划转。除医保关系可跨省转移之外，随参保人身份的变化，职工医保、居民医保、新型农村合作医疗三种不同类型的医疗保险关系，也可互相转移。进城的农民工可在就业地参加当地的职工基本医疗保险，回农村后可带回，转为新型农村合作医疗保险，而且不会中断。（一）申报受理医保机构征缴部门受理参保单位填报的《医疗保险缴费基数变更申报表》，并要求提供以下资料：1．工资发放明细表；2．《参加医疗保险人员增减明细表》3．医保机构规定的其他资料。（二）缴费核定1．医保机构征缴部门审核参保单位填报的缴费申报核定表格及有关资料。审核通过后，办理参保人员核定或增减手续。2．医保机构征缴部门根据缴费申报和核定情况，为新增参保人员及时记录参保时间、当期缴费工资等信息。医保机构征缴部门根据参保单位申报情况核定当期缴费基数。3．医保机构征缴部门根据核定的参保单位当期缴费基数、缴费费率计算应缴数额，并打印出《医疗保险缴费通知单》反馈申报单位，并以此为依据进行征收。（三）费用征收1．医保机构通过“收入户存款”开户银行收费，也可采取支票、现金、电汇、本票等方式收费，并开具专用收款凭证。医保机构财务管理部门每月与银行对账结算，并将到账情况反馈给征缴部门。2．医保机构征缴部门根据财务管理部门反馈的医疗保险费缴纳情况，向申报后未足额或未及时缴纳医疗保险费的参保单位发出《社会保险费催缴通知单》。逾期不执行的，向劳动保障行政部门提供相关情况和资料，由劳动保障行政部门限期改正。3．每月25日前，参保单位延迟缴费的，从欠缴之日起按日加收2‰滞纳金。可一次性缴一个月、一个季度、半年或一年的。按季度或按年度缴的，应从季度初或年初缴费。暂无能力缴纳的，申请缓缴，缓缴时间不得超过2个月。（四）补缴欠费1．医保机构征缴部门根据医疗保险欠费情况，建立欠费数据信息，填制《社会保险费补缴通知单》，通知参保单位补缴欠费。2．对因筹资困难，无法一次足额缴清欠费的参保单位，医保机构征缴部门与其签订社会保险补缴协议。如欠费单位发生被兼并、分立、破产等情况时，按下列方法签订补缴协议。⑴欠费单位被兼并的，与兼并方签订补缴协议。⑵欠费单位分立的，与各分立方签订补缴协议。⑶欠费单位进入破产程序的，与清算组签订清偿协议。⑷单位被拍卖出售或租赁的，与主管部门签订补缴协议。3．参保单位根据《社会保险费补缴通知单》或补缴协议办理补缴，医保机构征缴部门予以受理，并通知医保机构财务管理部门收款。4．破产单位无法完全清偿的欠费，医保机构征缴部门受理单位破产清算组提出的申请，审核后送稽核监督部门处理。5．医保机构征缴部门依据财务管理部门传来的补缴欠费到账信息和稽核监督部门传来的核销信息，调整参保单位欠费信息。住院及特殊病种门诊治疗的结算程序定点医疗机构于每月10日前，将上月出院患者的费用结算单、住院结算单及有关资料报医疗保险经办机构，医疗保险经办机构审核后，作为每月预拨及年终决算的依据。医疗保险经办机构每月预拨上月的住院及特殊病种门诊治疗的统筹费用。经认定患有特殊疾病的参保人员应到劳动保障部门指定的一家定点医疗机构就医购药，发生的医药费用直接记账，即时结算。（二）急诊结算程序参保人员因急诊抢救到市内非定点的医疗机构及异地医疗机构住院治疗，发生的医疗费用，先由个人或单位垫付，急诊抢救终结后，凭医院急诊病历、检查、化验报告单、发票、详细的医疗收费清单等到医疗保险经办机构按规定办理报销手续。（三）异地安置人员结算程序1．异地安置异地工作人员由其所在单位为其指定1-2所居住地定点医疗机构，并报医疗保险经办机构备案。2．异地安置异地工作人员患病在居住地定点医疗机构就诊所发生的医疗费用，由本人或所在单位先行垫付，治疗结束后，由所在单位持参保人员医疗证及病历、有效费用票据、复式处方、住院费用清单等在规定日期到社会医疗保险经办机构进行结算。（四）转诊转院结算1．参保人员因定点医疗机构条件所限或因专科疾病转往其它医疗机构诊断治疗的，需填写转诊转院审批表。由经治医师提出转诊转院理由，科主任提出转诊转院意见，医疗机构医保办审核，分管院长签字，报市医保中心审批后，方可转院。2．转诊转院原则上先市内后市外、先省内后省外。市内转诊转院规定在定点医疗机构间进行。市外转诊转院须由本市三级以上定点医疗机构提出。3．参保人员转诊转院后发生的医疗费用，由个人或单位先用现金垫付，医疗终结后，由参保人或其代理人持转诊转院审批表、病历证书、处方及有效单据，到医保经办机构报销属于统筹基金支付范围的住院费用。凡参合对象，报销流程如下：（一）参合农民持《新农合证》在定点机构门诊治疗，由定点医疗机构按《新农合证》家庭门诊帐户诊帐户现有的金额直接减免医药费用，超出部由参合农民自付。定点医疗机构应及时与农医所进行结算。（二）参合农民在市、县、乡定点医疗机构住院治疗的，由该定点医疗机构进行直补。由定点医疗机构对其发生的医药费用进行审核，按实施办法规定标准垫付应补助金额。参合农民在省级定点医疗机构和非定点医疗机构住院治疗的，一律到乡镇农医所补偿。其住院医疗费用一次性在2000元以下(含2000元)的由乡(镇)农医所审核报销，2000元以上或对住院资料有疑问的由乡(镇)农医所审核后交县农医局复核批准后方可报销。（一）申领补偿时，需带身份证、户口本、《新农合证》(此三证原件审核后复印存底)医疗机构的有效住院发票、出院小结(或病历)、费用清单和转诊证明。（二）患门诊大病(慢性病)的参合农民在规定时间(一般在每年7月和12月份)，需带身份证、户口本、《新农合证》、门诊发票及清单、门诊病历、检查报告、二级甲等以上医院或专科医院的门诊大病(慢性病)证明到乡(镇)农医所办理。（三）对已参加了商业保险的参合农民和参加了学生医疗保险的在校学生，出院后既要商业保险赔付又要新农合补偿时，参合农民应先将住院发票原件和发票复印件先交农医所或县级定点医疗机构核对后予以补偿，再将住院发票原件到商业保险公司赔付。发票复印件由农医所或县级定点医疗机构保存，但外伤病人只能原件报销(学生除外)。（四）住院费用实行限时报结制度，出院后三个月内可随时办理补偿结算手续，超过三个月的视为自行放弃补偿(外出务工者可延迟到年底)。农医所按实施办法规定标准应补偿的金额在10个工作日内支付给参合农民。
扩展阅读：【保险】怎么买，哪个好，手把手教你避开保险的这些"坑"

6. 企业退休人员医保基金管理办法

《退休人员医疗保险管理制度》第一条目的和依据为了保障企业退休人员的门诊急诊基本医疗需求逐步完善本市医疗保险制度根据《*市城镇职工医疗保险制度改革方案》制定本办法。第二条适用范围本办法适用于本市范围内城镇的企业及其退休人员。本办法所称的退休人员是指在前款规定的企业中按国家和本市有关规定已办理退休手续并由社会保险机构按月发放养老金的人员。第三条门诊急诊医疗保险的原则退休人员门诊急诊医疗保险遵循社会统筹、互助共济、保障基本医疗需求、方便就医和避免浪费的原则。第四条医疗保险基金支付范围退休人员在《*市城镇企业职工门诊急诊部分项目医疗保险暂行办法》规定的项目之外因门诊急诊就医所发生的医疗费用由医疗保险基金按照本办法第五条第一款规定的比例支付。第五条医疗费用的支付和分担退休人员每次门诊急诊就医时所发生的属于医疗保险规定范围、项目和费用标准内的医疗费用由医疗保险基金支付50。其余部分根据退休人员就医的一级、二级或者三级医疗机构的不同级别按照不同的比例由企业和退休人员合理分担具体分担比例由市医疗【摘要】
企业退休人员医保基金管理办法【提问】
《退休人员医疗保险管理制度》第一条目的和依据为了保障企业退休人员的门诊急诊基本医疗需求逐步完善本市医疗保险制度根据《*市城镇职工医疗保险制度改革方案》制定本办法。第二条适用范围本办法适用于本市范围内城镇的企业及其退休人员。本办法所称的退休人员是指在前款规定的企业中按国家和本市有关规定已办理退休手续并由社会保险机构按月发放养老金的人员。第三条门诊急诊医疗保险的原则退休人员门诊急诊医疗保险遵循社会统筹、互助共济、保障基本医疗需求、方便就医和避免浪费的原则。第四条医疗保险基金支付范围退休人员在《*市城镇企业职工门诊急诊部分项目医疗保险暂行办法》规定的项目之外因门诊急诊就医所发生的医疗费用由医疗保险基金按照本办法第五条第一款规定的比例支付。第五条医疗费用的支付和分担退休人员每次门诊急诊就医时所发生的属于医疗保险规定范围、项目和费用标准内的医疗费用由医疗保险基金支付50。其余部分根据退休人员就医的一级、二级或者三级医疗机构的不同级别按照不同的比例由企业和退休人员合理分担具体分担比例由市医疗【回答】

7. 保险资金管理暂行办法

保险资金运用管理暂行办法第一节资金运用范围第六条保险资金运用限于下列形式：（一）银行存款；（二）买卖债券、股票、证券投资基金份额等有价证券；（三）投资不动产；（四）国务院规定的其他资金运用形式。保险资金从事境外投资的，应当符合中国保监会有关监管规定。第七条保险资金办理银行存款的，应当选择符合下列条件的商业银行作为存款银行：（一）资本充足率、净资产和拨备覆盖率等符合监管要求；（二）治理结构规范、内控体系健全、经营业绩良好；（三）最近三年未发现重大违法违规行为；（四）连续三年信用评级在投资级别以上。第八条保险资金投资的债券，应当达到中国保监会认可的信用评级机构评定的、且符合规定要求的信用级别，主要包括政府债券、金融债券、企业（公司）债券、非金融企业债务融资工具以及符合规定的其他债券。第九条保险资金投资的股票，主要包括公开发行并上市交易的股票和上市公司向特定对象非公开发行的股票。投资创业板上市公司股票和以外币认购及交易的股票由中国保监会另行规定。第十条保险资金投资证券投资基金的，其基金管理人应当符合下列条件：（一）公司治理良好，净资产连续三年保持在人民币一亿元以上；（二）依法履行合同，维护投资者合法权益，最近三年没有不良记录；（三）建立有效的证券投资基金和特定客户资产管理业务之间的防火墙机制；（四）投资团队稳定，历史投资业绩良好，管理资产规模或者基金份额相对稳定。第十一条保险资金投资的不动产，是指土地、建筑物及其它附着于土地上的定着物。具体办法由中国保监会制定。第十二条保险资金投资的股权，应当为境内依法设立和注册登记，且未在证券交易所公开上市的股份有限公司和有限责任公司的股权。第十三条保险集团（控股）公司、保险公司不得使用各项准备金购置自用不动产或者从事对其他企业实现控股的股权投资。第十四条保险集团（控股）公司、保险公司对其他企业实现控股的股权投资，应当满足有关偿付能力监管规定。保险集团（控股）公司的保险子公司不符合中国保监会偿付能力监管要求的，该保险集团（控股）公司不得向非保险类金融企业投资。实现控股的股权投资应当限于下列企业：（一）保险类企业，包括保险公司、保险资产管理机构以及保险专业代理机构、保险经纪机构；（二）非保险类金融企业；（三）与保险业务相关的企业。第十五条保险集团（控股）公司、保险公司从事保险资金运用，不得有下列行为：（一）存款于非银行金融机构；（二）买入被交易所实行“特别处理”、“警示存在终止上市风险的特别处理”的股票；（三）投资不具有稳定现金流回报预期或者资产增值价值、高污染等不符合国家产业政策项目的企业股权和不动产；（四）直接从事房地产开发建设；（五）从事创业风险投资；（六）将保险资金运用形成的投资资产用于向他人提供担保或者发放贷款，个人保单质押贷款除外；（七）中国保监会禁止的其他投资行为。中国保监会可以根据有关情况对保险资金运用的禁止性规定进行适当调整。第十六条保险集团（控股）公司、保险公司从事保险资金运用应当符合下列比例要求：（一）投资于银行活期存款、政府债券、中央银行票据、政策性银行债券和货币市场基金等资产的账面余额，合计不低于本公司上季末总资产的5%；（二）投资于无担保企业（公司）债券和非金融企业债务融资工具的账面余额，合计不高于本公司上季末总资产的20%；（三）投资于股票和股票型基金的账面余额，合计不高于本公司上季末总资产的20%；（四）投资于未上市企业股权的账面余额，不高于本公司上季末总资产的5%；投资于未上市企业股权相关金融产品的账面余额，不高于本公司上季末总资产的4%，两项合计不高于本公司上季末总资产的5%；（五）投资于不动产的账面余额，不高于本公司上季末总资产的10%；投资于不动产相关金融产品的账面余额，不高于本公司上季末总资产的3%，两项合计不高于本公司上季末总资产的10%；（六）投资于基础设施等债权投资计划的账面余额不高于本公司上季末总资产的10%;（七）保险集团（控股）公司、保险公司对其他企业实现控股的股权投资，累计投资成本不得超过其净资产。前款（一）至（六）项所称总资产应当扣除债券回购融入资金余额、投资连结保险和非寿险非预定收益投资型保险产品资产；保险集团（控股）公司总资产应当为集团母公司总资产。非金融企业债务融资工具是指具有法人资格的非金融企业在银行间债券市场发行的，约定在一定期限内还本付息的有价证券；未上市企业股权相关金融产品是指股权投资管理机构依法在中国境内发起设立或者发行的以未上市企业股权为基础资产的投资计划或者投资基金等；不动产相关金融产品是指不动产投资管理机构依法在中国境内发起设立或者发行的以不动产为基础资产的投资计划或者投资基金等；基础设施等债权投资计划是指保险资产管理机构等专业管理机构根据有关规定，发行投资计划受益凭证，向保险公司等委托人募集资金，投资基础设施项目等，按照约定支付本金和预期收益的金融工具。保险集团（控股）公司、保险公司应当控制投资工具、单一品种、单一交易对手、关联企业以及集团内各公司投资同一标的的比例，防范资金运用集中度风险。保险资金运用的具体管理办法，由中国保监会制定。中国保监会可以根据有关情况对保险资金运用的投资比例进行适当调整。第十七条投资连结保险产品和非寿险非预定收益投资型保险产品的资金运用，应当在资产隔离、资产配置、投资管理、人员配备、投资交易和风险控制等环节，独立于其他保险产品资金，具体办法由中国保监会制定。
扩展阅读：【保险】怎么买，哪个好，手把手教你避开保险的这些"坑"

8. 医保管理办法及实施细则

为了贯彻落实国家城镇职工医疗保险的方针、政策，不断规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，根据《**市城镇职工基本医疗保险实施细则（试行）》和《**市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理实施办法（试行）》，结合与各级医疗保险经办中心签定的服务协议及我院实际情况，制定本医保工作管理办法。
一．医保工作基本要求


1．学习、宣传、执行医保政策，遵守医院各项规章制度和操作规程。
2．规范医疗服务行为，提高医疗质量，保障医疗安全。
3．合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。
4．明确医保工作职责，落实监管责任。
5．对诊疗工作实行日常动态监督和定期检查考核，提倡自查自纠、自我管理。
6．公布投诉电话，发放《问卷调查表》，及时核查投诉、反映的问题，反馈处理意见。
7．不断改善就医环境，提高医疗技术，控制医疗成本，更好地为参保患者服务。
二．就诊过程管理
1．坚持以“病人为中心”，热情、方便、周到地为参保患者服务。
2．接诊医生、病区主管医生要询问患者是否参加医疗保险；医保经办人员、病区接待护士负责进行参保患者身份识别，使人、证、卡一致，防止冒名顶替。
3．积极主动向参保患者宣传、介绍相关医保政策及规定，尊重患者选择自主权利。
4．严格执行“因病施治”的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。
5．及时为符合出院条件的参保患者办理出院手续，不得挂床住院，慢性疾病确需长时间住院者，必须三个月结算一次（主管医生出具住院小结和继续住院建议证明），报医保科登记备案并在社保经办中心办理续住院手续。
6．客观、准确、及时进行各种诊疗项目费用记帐和出院费用结算（参保患者出院病历送至医保经办处后，即停止各项诊疗费的记录，经办人员于当天完成总费用的结算）。
三．诊疗实施管理
1．实行首诊医师负责制，门诊医生根据病情做好相关检查，基本明确诊断（急、危重患者除外）。
2．严格掌握住院标准，执行基本医疗保险《住院医保统筹金支付病种目录》，不得将不符合住院条件的病人收住入院或分解住院。
3．病区主管医生和上级医师应及时为住院患者按有关规定进行检查、治疗，并将所作的各项检查治疗、所用药品全部记录在医嘱单上。
4．避免不必要的重复检查，充分利用本省其他二级以上医疗机构有价值的检查结果。
5．尽可能使用《基本医疗保险药品目录》药品和基本医保支付范围内的诊疗项目或服务设施，对需自费或虽在报销范围内但在纳入统筹支付前需个人自费一定比例的药品、治疗项目或服务设施，应事前向患者或家属讲清楚，征求患者或家属意见必要时与其签订《医保患者自费协议书》，并且严格把握自费比例不应超出相应项目费用的10%。
6．要求专病专科治疗，建立正常的转诊制度，入院三日内明确诊断，非本科主要治疗疾病或确因病情需要转科治疗，应先组织会诊，科主任提出转诊意见、报医保科登记备案，需转院时应由主管院长同意签字，医保科登记盖章并在社保经办中心办理转院手续。
四．药品及用药管理
1．药剂科应向各临床科室提供当年本院购进《基本医疗保险药品目录》药品的名称、剂量及价格，并保证甲类药品备药率在85%以上，乙类药品备药率在70%以上。
2．根据病情选择《基本医疗保险药品目录》中的甲类药，且在同类药品中选择疗效好、价格较低的品种；需使用限制类药物时必须填写《限定支付范围药品及抢救药品使用申请单》，科主任把关签字，医保科登记备案，主管院长审批后使用（抢救时先使用，使用后一天内补报批手续），若不办理审批，按自费处理。
3．治疗用药时应按照以主要疾病（第一诊断）为主，兼顾次要疾病或并发症的原则，所有用药应由主管医生开具，特殊情况下由值班医师临时开具,各病区应安排专人取药。
4．参保患者治愈出院时不带药，慢性病好转出院需带药者一般不超过二个品种十日量。
五．特殊检查、特殊治疗管理
1．常规检查不能确诊，需作特殊检查或治疗（单次费用1000元以上），应由主治医师以上人员填写《特殊材料、特殊检查审批单》，科主任签字，医保科登记盖章，主管院长签署意见，经市社保经办中心审批后实施。
2．因病情需要安装人工器官和使用特殊材料，应首先选择国产材料，确无国产或病情有禁忌时，可考虑合资或进口材料，但不能诱导患者和家属使用进口产品。
六．监管与考核
1．各临床科主任对本科室医保病人的诊疗工作和费用控制情况负有指导和监管职责，即为本科医保工作管理责任人，组织本科自查自纠，不断规范医疗行为。
2．医保管理科负责全院医保病人就诊全程的日常监管工作，发现倾向性问题及时与科室主任或相关人员联系，妥善解决存在问题；每月对各科医保病人诊疗工作中执行《医保统筹金支付病种目录》、《陕西省基本医疗保险药品目录》、基本医保支付范围的诊疗项目或服务设施情况及总费用和费用项目等进行检查，并将检查结果结果汇总反馈。
3．根据《**市医保定点医疗机构年度考核暂行办法》内容和要求，医保管理科协同医院质量管理委员会每半年组织一次全院医保工作全面考核，量化评分。
七．奖惩措施
1．科室日常医保工作管理到位、无违反医保政策及规定的行为记录，各级医保工作考核中相关医疗服务质量考核成绩优异，医院每半年给予科室一次性奖励。
2．医保患者就诊中因服务态度或服务措施不当，引起投诉或纠纷，经查实后按医院管理办法相关条款的规定处罚。
3．因不合理检查、不合理治疗及不合理用药，导致费用超出科室平均费用10%、超出费用科室承担30%；超出科室平均费用10%-20%、超出费用科室承担70%；超出科室平均费用20% 以上、超出费用科室全部承担。
4．医保患者需自费的诊疗项目和必须用药品，应事先告知患者或家属而未告知，也未签定自费协议的所有费用，应全部由开单医生与病人协商承担。
5．医保病人的非主管医生不能开出超过一日量的用药处方，药房取药人员应把好取药关，违反规定的药费应由开处方医生、药剂科发药人员和取药人员与病人家属协商承担