医保卡的一些基本管理制度？

1. 医保卡的一些基本管理制度？

　　社会医疗保险卡，简称医疗保险卡或医保卡，是医疗保险个人帐户专用卡，以个人身份证为识别码，储存记载着个人身份证号码、姓名、性别以及帐户金的拨付、消费情况等详细资料信息。医保卡由当地指定代理银行承办，是银行多功能借计卡的一种。参保单位缴费后，地方医疗保险事业部门在月底将个人帐户金部分委托银行拨付到参保职工个人医保卡上。

　　医保卡的管理制度：

　　一、 建立医院医疗保险管理组，在院长领导下开展工作。设立医疗保险办公室并配备1名专(兼)职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。

　　二、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确的岗位 职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。

　　三、 
建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。负责定期对医保业务和医疗行为进行规范、协调、考核、监督，对门诊处方量、出院病历、出入院标准掌握以及出院带药情况进行定期的自查、抽查、考核、监测和分析。

　　四、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，按时与 市医保中心签订医疗保险定点服务协议，按照协议规定履行相应权利和义务。

　　五、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管 理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。

　　六、采取措施杜绝如违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等行为发 生的医疗费用，落实为参保病人医疗费用自费告知制度。 
七、采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制医 
疗费用过快增长，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，确保医疗保险药品备药率达标，将医疗保险各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。

　　八、做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。规范药 品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。

　　九、严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通 畅运行。

　　十、及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与 社保中心相关部门的对口联系和沟通。

　　十一、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确 
理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医疗保险执行情况。

　　十二、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布 
举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。

2. 医保管理制度

一、医疗保险卡的名称和样式本市城镇职工基本医疗保险凭证的名称为《社会保障卡（医疗保险专用）》（以下简称"医疗保险卡"）。医疗保险卡正面印有"社会保障卡（医疗保险专用）"字样；背面为打印的姓名、身份证号码和卡号、磁条及空白条。空白条供持卡人填写本人地址或电话。二、医疗保险卡的制作医疗保险卡的基卡由市医疗保险事务管理中心（以下简称市医保中心）统一制作，并由市医保中心或市医保中心委托区县医疗保险事务中心（以下简称区县事务中心）制成印有姓名、身份证号码、医疗保险卡卡号及写入磁条信息的成品卡。三、医疗保险卡的发放区县事务中心可通过职工所在的用人单位（包括托管单位）向职工发放医疗保险卡，职工按《办理医疗保险手续告知单》注明的时间领取医疗保险卡。无托管单位的，区县事务中心可直接发给职工。新参保的在职职工，在开始缴纳医疗保险费的次月，领取医疗保险卡。过渡期内新增退休人员在办理退休手续的次月上旬，领取医疗保险卡，领取医疗保险卡的时间在《办理医疗保险手续告知单》注明。区县事务中心在发放医疗保险卡时应当核验，并办理签发手续。经核验有差错的暂缓发卡，并及时与市医保中心核校。四、医疗保险卡的换发职工医疗保险卡损坏时，可凭本人身份证及损坏的医疗保险卡，到邻近的区县事务中心办理更换手续。办理手续时，职工应填写《补办、更换申请单》（附件一）。区县事务中心审核后应及时制卡，并发放新的医疗保险卡。损坏的医疗保险卡由区县事务中心负责收回并销毁。五、医疗保险卡的报失职工遗失医疗保险卡时，可凭本人身份证及时到邻近的区县事务中心办理书面报失手续。报失时，职工应填写《报失、撤销单》（附件二）。职工也可以向市医保中心进行电话报失。电话报失时，职工必须同时提供姓名、身份证号码及医疗保险卡卡号。市医保中心和区县事务中心接受书面报失或市医保中心接受电话报失后的1小时内停止该卡结算。职工应在办理电话报失后的48小时内到邻近的区县事务中心办理书面报失手续。已办理书面报失或电话报失的职工，报失后又找回医疗保险卡的，应当凭本人身份证到邻近的区县事务中心办理撤销报失手续。办理时，职工应填写《报失、撤销单》。区县事务中心受理撤销报失后，应即时将撤销报失信息告知市医保中心，市医保中心在1小时内恢复该卡的结算。市医保中心或区县事务中心在受理报失医疗保险卡并停止该卡结算前，由于使用该卡结算医疗费用所造成的经济损失，全部由个人承担。六、医疗保险卡的补发区县事务中心在受理补办医疗保险卡申请时，可按规定收取补卡费，同时发给《补办、更换通知单》，区县事务中心在受理补卡之日起的第7个工作日后，职工可领取新卡。如职工中途找回医疗保险卡并办理撤销报失手续的，职工可选择使用新卡或旧卡，但已支付的补卡费不再退回。七、医疗保险卡的使用职工在本市医疗保险定点医院门诊急诊、住院（包括急诊观察室留院观察）、门诊大病、家庭病床医疗时，以及在定点零售药店配药、按规定购药和到区县医疗保险办公室零星报销医疗费时，必须出示医疗保险卡。定点医院、定点药店和区县医疗保险办公室应当核验职工医疗保险卡。发现伪造、冒用医疗保险卡的，应当予以扣留，并及时告知市医保中心。八、其他本规定自2001年1月1日起实施。

3. 医保管理制度

为保证医保服务质量,健全医疗保障管理,特修订本制度      。      一、在显著位置公示医院执业证书、常用药品及项目价格、医保政策及办理流程,为就医人员提供清洁舒适安全便捷      的就医环境。      二、加强医疗保险政策的学习、宣传和咨询      ,坚持      “以病人为中心”的服务准则,热心为参保人员服务      。      三、按要求进行入院办理:对符合住院的参保人员,门诊医生核对病人身份准确完整填写入院证,入院处依据入院证准确办理住院登记并收取押金。      四、认真核验就诊人员身份证。48小时内完成验证及办理入院手续,发现住院者与所持证件不符时,应及时扣留相关证件并及时报告医保办,严禁冒名顶替。      五、      严格执行首诊负责制和因病施治的原则,合理检查,合理用药,合理治疗。      六、患者的检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。外伤(中毒)患者应详细记录发生的时间、地点、原因、经过      ,并在      48小时内持入院记录到医保办申报      。特殊门诊治疗方案精细化。      七、严格掌握参保人员出入院标准,不得将不符合住院标准者收治入院,严禁分解住院和挂床住院。特殊情况需请假的经主治医师和科室主任批准,并履行请假手续同时在病历中记录,本次住院连续请假不得超过2天或累计请假不得超过3天,请假率不得超过5%。      八、      严格遵守药品处方限量管理的规定:急性病      3      天      、慢性病      7天;住院病人出院      带药必须记录于病历中,不得带与本次住院病情无关的药品,金额不超过200元。      九、严格执行物价收费政策,不得分解收费、多收费、漏收费、套用收费。      十、严格执行分级诊疗政策。 收治特困户时需收取乡镇医院、乡镇人民政府、县医保局审批的转诊手续。      因病情需要转上级医院时遵循县级医院      →市内三级医院的原则,不得越级转诊。对符合上转条件的      ,经科主任同意,报医保办备案后办理转院手续;特困户转上级医院经科主任、医务科审批后报县医保局审批后方能上转。      十一、履行知情告知:优先使用基本药物及基本技术,严格控制高价药品、高值耗材的使用。按要求签定医保病人自费同意书,特困户一般不得使用自费药品、自费项目、高值耗材及超限价材料,确需使用者需经医务科批准。提供医疗价格及费用查询途径      。      十二、严格执行医保协议、医疗救助政策。严格按照DIP付费控制住院医疗总费用、人均费用、药占比、全自费占比、部分自付占比等在协议范围内      。      十三、严禁将不属于医保支付范围的纳入医保支付。      十四、严格执行财务制度,保证药品、材料等购销存台账相符,医保药品备用率达标。      十五、实行“先诊疗后结算”和一站式服务,方便患者就医。      十六、严禁虚构医疗服务、伪造医疗文书、医保卡兑换现金等欺诈骗保行为发生。      十七、定期对医保管理工作监督检查,发现问题及时整改。

4. 医保管理制度及管理规定

部分相关规定如下：一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对证、卡、人。严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为:实行首诊负责制，接诊医生如实在规定病历上，记录病史和治疗经过，严禁弄_作假。二、履行告知义务。对住院病人告知其在住院时，要提供医保卡，住院期间医保卡交给收费室保管。三、严格执行《宁波市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品(西药和中成药可分别开具处方)，门诊每次配药量，急性病-般不超过3日量，- -般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医团全屏」条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则-街白费使用，并做好病人告知工作。六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记求参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。法律依据：《中华人民共和国社会保险法》第二条 国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度,保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。第二十六条 职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

5. 医保管理制度及管理规定

医保管理工作制度：1.建立医院医疗保险管理组织，在院长领导下开展工作。设立医疗保险办公室并配备1名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。2.制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。3.建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。医院信息管理人员对医保相关软件要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整。4.严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。5.采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，杜绝冒名住院。分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，确保医疗保险药品备药率达标。6.做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。规范药品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。7.严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。8.及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中心相关部门的对口联系和沟通。9.定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医疗保险执行情况。法律依据：《中华人民共和国社会保险法》 第二十五条 国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。

6. 医保管理制度

法律分析：医保管理工作制度：1.建立医院医疗保险管理组织，在院长领导下开展工作。设立医疗保险办公室并配备1名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。2.制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。3.建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。医院信息管理人员对医保相关软件要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整。4.严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。5.采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，杜绝冒名住院。分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，确保医疗保险药品备药率达标。6.做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。规范药品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。7.严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。8.及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中心相关部门的对口联系和沟通。9.定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医疗保险执行情况。
法律依据：《中华人民共和国社会保险法》 第二十五条 国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。

7. 医保管理制度

法律分析：1.医药机构应认真查对参保人员的《医保证》、ic卡，做好挂号、收费工作。
2.医疗保险的待遇不能重复享受
法律依据：《医疗保障基金使用监督管理条例》 第十七条 参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。
参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料。
参保人员应当按照规定享受医疗保障待遇，不得重复享受。

8. 医院医保管理制度(标准)

医保起付线是“基本医疗保障”的起付标准。按照“医保基金与参保人员个人共同负担住院医疗费”的基本医疗保险制度改革原则，参保人员在定点医疗机构实际发生的属于基本医疗保险“目录”范围内的住院医疗费，自己要先承担一部分后，医保基金才按规定比例支付。这个个人先负担的住院医疗费数额标准，就是医保基金支付参保人员住院医疗费的“起付线”。起付标准以下的住院医疗费由病员个人负担。由于医疗保险主要由地方政策调控。受制于当地的经济发展水平，各地的起付线标准各不一样。一般而言，起付线标准主要与医院的等级挂钩，一级医院的起付线最低，三级医院的起付线最高，二级医院的起付线居中。部分城市也增设异地医院的起付线标准，高于本地三级医院的起付线。（部分城市规定：异地医院的起付线标准，按医院等级比照本地一级、二级、三级医院的起付线标准。）城镇居民基本医疗保险起付标准和报销比例按照参保人员的类别确定不同的标准。一是学生、儿童在一个结算年度内，发生符合报销范围的18万元以下医疗费用，三级医院起付标准为500元，报销比例为55%；二级医院起付标准为300元，报销比例为60%；一级医院不设起付标准，报销比例为65%。二是年满70周岁以上的老年人。在一个结算年度内，发生符合报销范围的10万元以下医疗费，三级医院起付标准为500元，报销比例为50%；二级医院起付标准为300元，报销比例为60%；一级医院不设起付标准，报销比例为65%。三是其它城镇居民。在一个结算年度内，发生符合报销范围的10万元以下的医疗费，三级医院起付标准为500元，报销比例为50%；二级医院起付标准为300元，报销比例为55%；一级医院不设起付标准，报销比例为60%。城镇居民在一个结算年度内住院治疗二次以上的，从第二次住院治疗起，不再收取起付标准的费用。转院或者二次以上住院的，按照规定的转入或再次入住医院的起付标准补足差额。例如一名儿童生病，如果在三级医院住院，发生符合规定的医疗费用6万元，可以报销29750元[(60000元-500元)×50%]；如果在一级医院住院，医疗费用5000元，可报销3250元(5000元×65%)。
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